Ereignisbericht lesen

    



 Mit dem Optiflow zur Diagnostik Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient war respiratorisch instabil, er hatte den Optiflow mit 100 % FiO2 und 50% Flow laufen; bei flacher Lagerung SpO2 bis auf <92% abgefallen, im sitzen war diese bei knapp 100%.
Wichtige BegleitumständePatient sollte im Laufe des Tages in eine Spezialklinik verlegt werden, er sollte vorher noch eine diagnostische Untersuchung bekommen,
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es wurde diskutiert, welches Beatmungsgerät oder Maske wir mit auf die Fahrt in das CT nehmen, der Oberarzt es solte der Optiflow zum Transport mitgenommen werden, also mussten die Pflegekräfte zuerst eine Beatmungsmaschine auf ein Optiflow System umstellen, dann mussten beide (O2 & Druckluft Flaschen) erneuert werden, dies kostete nochmal Zeit, da die Ventile verkeilt waren und jemand von der Technik kommen musste um sie uns zu öffnen. Nach der langen Vorbereitungszeit sind wir in die Diagnostik gefahren, die erste Hürde war der Fahrstuhl, in dem es sehr eng wurde, denn wir hatten zusätzlich zur Beatmungsmaschine auch noch unsere mobile Beatmungseinheit am Bett befestigt, da unser Monitorsystem und die Perfusoren darüber laufen. in der Diagnostik angekommen wurde gleich die Sauerstoff- und Druckluftanschlüsse in die dortigen Anschlüsse gesteckt. Patient war auf seinen Niveau „stabil“. Auf dem Rückweg ist im Fahrstuhl die Sauerstoff und Druckluftflasche leer gegangen, sodass wir mit dem Patienten mit einer SpO2 <80% auf die Intensiv zurück gekommen sind. Hier wurde dann gleich die sofortige Intubaion eingeleitet.Schlagwörter
Intensivmedizin
innerklinischer Transport
Atemweg
Beatmung
NIV-Beatmung
Wund- und sonstige Drainagen
respiratorische Insuffizienz
O2-Anschlüsse und -Flaschen
Informationsfluss
Personalverteilung
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Stress, Zeitdruck, Hektik, instabiler Patient
Eigener Ratschlag Nicht oder nur bis zu einer bestimmten Grenzeinstellung mit dem Optiflow die Station verlassen. Nochmals genaueres Überdenken auch im stressigen Situationen mit Zeitdruck. Abwägen was für den Patienten zu dem Zeitpunkt am besten/sichersten ist. Mit mehr Druck hinter seiner Meinung stehen