Ereignisbericht lesen

    



 Fälschliche Verabreichung einer Chemotherapie aufgrund eines FlüchtigkeitsfehlersRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandReduzierter Allgemeinzustand, subjektives Wohlbefinden.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Palliative Chemotherapie. Hausarzt faxt die Blutwerte. Bei der Kontrolle der Werte in der Zeile verrutscht, damit von einer Leukozytenzahl im Normbereich ausgegangen tatsächlich waren es <2000. Chemotherapie aufgrund der falschen Annahme verabreicht. Fehler ist danach aufgefallen. Patient wurde umgehend stationär aufgenommen, umkehrisoliert, Filgrastingabe, prophylaktisch Antibiose ... Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Labor
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Verwechslung Unterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Erneute Laborkontrolle direkt vor der Gabe, Kontrolle durch Pflege + Arzt.