| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlende Medikamente bei Intensivtransport | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Arzt, der Transport vornimmt, kennt weder den Patienten noch die Intensivstation. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Transport eines Intensivpatienten. Im CT-Raum dann Sättigungsabfall nach Pressen des Patienten gegen das Beatmungsgerät, welches keine assistierte Beatmung zulässt. Zusätzliche Sedierung führt zwar zu einer Besserung, aber nicht zu normalen Sättigungswerten. Entschluss zur Relaxierung - im Notfall-Medikamentenset ist jedoch kein Relaxans. Ãœberbrückung der Situation mit Propofol und Toleranz von suboptimaler Sättigung - Gesamtzustand des Patienten lässt dies für die kurze Zeitspanne zu. | Schlagwörter | ||
| Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) innerklinischer Transport Ãœber- Unterdosierung respiratorische Insuffizienz Transportbeatmungsger Informationsfluss Koordination Medikamente Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Sehr wenig Information über den Patienten, Medikamente für den Transport wurden vor Abfahrt nicht kontrolliert. | |||
| Eigener Ratschlag | Kontrolle vor Transport, ob alle notwendigen Medikamente, Ambu,...mitgeführt werden. Checklisten und Standards, was benötigt und mitgenommen wird. Diese sollten für das gesamte Haus gelten. | |||