Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Durch ständige neue Generikaumstellungen der Apotheke sehen inzwischen wichtige, täglich gebrauchte Medikamente komplett gleich aus. Bestes Beispiel: Paracetamol- und Novamintabletten 500 mg. Auf unserer Station werden zwischen 21 und 0 Uhr Medikamente fĂĽr den nächsten Tag gerichtet und der Nachtdienst kontrolliert diese ab 0 Uhr. Das Kontrollieren ist fast nicht mehr möglich und deutlich zeitaufwendiger. Noch dazu ist es sehr gefährlich fĂĽr Patienten! Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Personalverteilung
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Nachts Medikamente stellen und kontrollieren ist schon ungĂĽnstig.
Eigener Ratschlag Der Medikamenten stellende Dienst lässt zum Beispiel Paracetamol und Novamintabletten weg und der Nachtdienst richtet diese beim Kontrollieren dazu. Noch besser: Pharmazeutische Unternehmen lassen sich was einfallen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂĽr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht