pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Notfalldepot Blutkonserven				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	keine Angabe / negatives Beispiel	Häufigkeit	jeden Monat	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 4
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	kein Patient
Wichtige Begleitumstände	Kein Labor am Standort
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Es wurde eine Lieferung Blutkonserven fÃ¼r das Notfalldepot auf Intensivstation telefonisch (von der Pforte) durchgegeben. Aufgrund erhÃ¶htem Arbeitsaufkommen - Verlegung, Aufnahme von Patienten etc. wurde diese Information unbeabsichtigt nicht weitergeleitet. Somit wurde die Lieferung nicht abgeholt, musste leider zurÃ¼ck an das Labor gesendet werden und somit vernichtet werden.			Schlagwörter
				Intensivmedizin Intensivstation Blutprodukte Transfusionen Alarmierung Informationsfluss Ãœbergabe Arbeitsbelastung, -stunden ZustÃ¤ndigkeit Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Informationskette
Eigener Ratschlag	Bei Lieferung von Blutprodukten diese direkt auf zustÃ¤ndige Abteilung liefern und nicht bei Pforte zwischenlagern !

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Den Vorschlag des Melders finde ich sehr gut, die Konserven direkt auf Station liefern zu lassen. Ein weiterer Vorteil wÃ¤re, dass dringend benÃ¶tigte Konserve direkt vor Ort ist und ohne Zeit VerzÃ¶gerung dem Patienten transfundiert werden kann. Auch aus wirtschaftlicher Sicht kÃ¶nnte dies vom Vorteil sein, in diesem Fall mussten Blutkonserven verworfen und neu bestellt werden.

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt

Hauptkategorien · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstÃ¼tzen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren ·