| Ereignisbericht lesen |
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 Isolationspflichtiger Keim wurde nicht weitergegeben | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | Gefahr für Personal / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient im präseptischen Zustandsbild nach mehreren Eingriffen | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient seit einigen Monaten im Krankenhaus. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde auf der übergebenden ICU nicht isoliert und nicht antibiotisch Therapiert. Keimnachweis war der übergebenden Abteilung bekannt. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Wachstation Infektionen und Hygiene Isolation Informationsfluss Ãœbergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die selbstständige Recherche des Assistenzarztes, die sofortige Isolation von der Abteilung. Die räumlichen Möglichkeiten der Abteilung. Therapie nach Antibiogramm. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Nichtinformation. In der Abteilung ist die Keimbelastung aufgrund des Patientengutes hoch - jeder nichtbekannte/-diagnostizierte Keim ist eine Gefahr für andere Patienten der Abteilung. Einzelzimmer war nicht vorbereitet. | |||
| Eigener Ratschlag | Formblatt/ein Softwareprogramm bei Patiententransferierung (bekanntgabe des Status ), ev. Abfrage nach Formblatt. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Hilfreich ist es,wenn es Standards gibt in denen festgelegt ist,welche Maßnahmen bei welchem Keim zu treffen sind.Diese Standards sollten für alle beteiligten Personen ersichtlich sein. Wie hier Vorgeschlagen,mögliche Keiminfektionen in der Akte zu vermerken ist ein weiterer wichtiger Punkt, so wid es für alle Mitarbeiter ersichtlich ,welche hygienischen Standards eingehalten werden müssen. Im Falle einer Verlegung auf eine andere Station,wird Information leichter Erkennbar. Regelmässige Schulungen mit dem Umgang von keiminfizierten Patienten , ist eine weitere Möglichkeit das Personal für diese Problematik zu sensibilisieren | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
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