Ereignisbericht lesen

    



 Lockere HirndrucksondeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandIntensivstation
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient mit einer neurologischen Erkrankung erhält im Zuge der Operation eine Hirndrucksonde. Die Anlage wird als unauffällig beschrieben. Beim Eintreffen auf der Intensivstation zeigt diese zwar eine normale Hirndruckkurve an, bei der Inspektion fällt aber auf das der Fixierungsbolt der Hirndrucksonde locker ist. Der dazugerufene Neurochirurg baut daraufhin die Hirndrucksonde wieder aus und setzt eine neue. Auch bei der neuen Sonde besteht dasselbe Problem. Offensichtlich ist der Durchmesser des in der Verpackung beigelegten Bohrers größer als das Gewinde des Fixierungsbolt, wodurch der Bolt nicht wirklich festzudrehen ist. Bei näherem Nachfragen ist genau dieses Problem schon einige Male aufgetreten.Schlagwörter
Intensivmedizin
Neurochirurgie
Krankenhaus
Intensivstation
Andere Katheter und Drainagen
Sonden
Dislokationen/Diskonnektionen
Fixierung von Material etc.
Kopf
Hirndruck
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Kontaktaufnahme mit der Herstellerfirma und Aufklärung über den offensichtlichen Fabrikationsfehler
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht