Ereignisbericht lesen

    



 Zu hohe AntibiotikagabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePersonalmangel
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Einmalig zu hohe Gabe von i. v. Antibiotika, Volumen bei Infusomat wurde nicht eingestellt und Restmenge nicht verworfen, somit wurde gesamte Flasche infundiert. Eine Pflegekraft hat Medikament gerichtet, eine andere Pflegekraft hat sp├Ąter das Medikament verabreicht. Flasche wurde beschriftet, jedoch ├╝bersehen. Patient hat keinerlei Beschwerden, Tagesdosis wurde eingehalten.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
├ťber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Beschriftung von Spritzen etc.
Organisationale Strukturen
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zust├Ąndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Wurde gleich an Dienstarzt und Oberarzt gemeldet, n├Ąchste Medikamentengabe reduziert, Tagesdosis nicht ├╝berschritten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

i.v. Zugang war para. Medikament konnte nicht sofort infundiert werden, deshalb hat es andere Pflegekraft ├╝bernommen.
Eigener Ratschlag Nur noch genaue Menge in Flasche lassen, kein Infusomat einstellen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Die Medikamentengabe wurde von einer anderen Pflegekraft ├╝bernommen. Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die Durchf├╝hrung der 6-R-Regel. Diese Ma├čnahme nimmt wenig Zeit in Anspruch und verringert Medikamentenfehlgaben.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Nach bemerken der Medikamentenfehlgabe wurde sofort der Arzt informiert. Die Tagesdosis wurde angepasst.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Der ven├Âse Zugang war para. Aus diesem Grund konnte das Medikament nicht zeitnah infundiert werden.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die Durchf├╝hrung der 6-R-Regel. Diese Ma├čnahme nimmt wenig Zeit in Anspruch und verringert Medikamentenfehlgaben.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Personalmangel erh├Âht die Arbeitsbelastung. Dies hat zu Folge, dass das Risiko der Fehlerentstehung deutlich ansteigt.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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