Ereignisbericht lesen

    



 Arztbrief mit falscher Gesamtdosis; fehlende Eingabem√∂glichkeitRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeNeue elektronische Akte und Arztbriefschreibung; neue Mitarbeiter. Der Patient hatte wegen Nebenwirkungen die letzte Fraktion erlassen bekommen, so dass die in der Bestrahlungsanforderung festgelegte Gesamtdosis nicht erreicht wurde. Aufgrund der Nebenwirkungen war urspr√ľnglich angedacht, dem Patienten 2 Fraktionen zu erlassen, eine davon konnte jedoch noch abgestrahlt werden, was den Arzt beim Unterschreiben des Briefs davon ausgehen lie√ü, dass der Patient doch regul√§r (mit voller Dosis) abgeschlossen werden konnte.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

1) Es wurde ein Standard-Abschluss-Arztbrief mit falscher Gesamtdosis erstellt. Der zust√§ndige Arzt unterschrieb den fehlerhaften Brief. Der Fehler fiel bei der Abrechnung auf. Der Brief wurde zur Korrektur an den zust√§ndigen Arzt zur√ľckgegeben. 2) Durch die Analyse des Vorfalls fiel auf, dass systembedingt in der neuen elektronischen Akte nur die Eingabe einer einzigen Gesamtdosis m√∂glich ist, was bei mehrstufigem Dosiskonzept nicht ausreicht. Schlagwörter
Strahlenmedizin
Normalstation
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Computer
√úbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Fehler fiel bei der Abrechnung auf und konnte korrigiert werden. Die Analyse hat eine zusätzliche Schwachstelle in der elektronischen Akte aufgedeckt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Schulung der Mitarbeiter im Umgang mit der elektronischen Akte (ist bereits erfolgt). Antrag auf Erg√§nzung der elektronischen Akte um eine Eingabem√∂glichkeit f√ľr mehrstufige Dosiskonzepte.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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