| Ereignisbericht lesen |
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 Keine Bettgitter für Transporte auf die Intensivstationen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Postoperative Intensivpatienten werden oftmals schon im OP-Saal extubiert. Das ist potentiell gefährlich, da diese Patienten oft in Betten ohne Gitter gelegt werden. Auf Nachfragen, warum das so sei, bekommt man die Info, es seien nicht genügend Gitter vorhanden. Obwohl die Sicherheit des Patienten während des Transportes in der Verantwortlichkeit des begleitenden ärztlichen Personals liegt, kann in der einzelnen Situation oft nichts an der Problematik geändert werden. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie innerklinischer Transport Betten |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | im Sinne der Patientensicherheit wäre es wünschenswert, dass strukturelle Maßnahmen ergriffen werden, die es ermöglichen, alle Betten im OP mit Bettgitter auszustatten! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Bei Patienten direkt nach einer Operation besteht eine erhöhte Gefahr aus dem Bett zu stürzen,ältere Patienten ,Kinder oder Patienten nach längerer Narkose sind hier besonders gefährdet.Plötzliches Aufwachen ,Desorientiertheit oder z.B starke Schmerzen können zu unkoordinierten Bewegungen und starker Unruhe führen. Dem Ratschlag den Melders,alle Betten mit Bettgitter auszustatten ist eine Wirkungsvolle Maßnahme um die Patientensicherheit zu erhöhen. Oft werden diese Maßnahmen aus Kostengründen abgelehnt.Eine Möglichkeit wäre ,die Sensibilisierung der zuständigen Personen für diese Problematik und ihre Folgen. | ||
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