pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Heftige lokale Reaktion auf Kontrastmittelapplikation bei bekannter Kontrastmittelallergie				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	Patient mit bekannter Kontrastmittelallergie
Wichtige Begleitumstände	Kontrastmittelallergie
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient sollte eine radiologische Untersuchung erhalten. Patient hatte mehrere i.v-ZugÃ¤nge, unter anderem einen groÃŸlumigen i.v-Zugang, welcher verbunden war. Aufgrund der Kontastmittelallergie wurde im CT-Raum der i.v-Zugang mit KochsalzlÃ¶sung gespÃ¼lt (zur ÃœberprÃ¼fung der DurchgÃ¤ngigkeit), und ein Antihistaminikum, sowie Cortison rasch verabreicht,um rasch eine antiallergische Wirkung zu erreichen.Dabei wurde der Verband des i.v Zuganges nur zurÃ¼ckgeschoben, nicht entfernt. Die Verabreichung der Medikamente und FlÃ¼ssigkeit erfolgte problemlos, der Patient Ã¤uÃŸerte keinerlei Schmerzen, ein Paravasat war nicht erkennbar. Bei Verabreichung des Kontrastmittels klagte der Patient Ã¼ber starke Schmerzen. Es zeigte sich eine starke Schwellung der ExtremitÃ¤t, was auf ein Paravasat des Kontrastmittels bei bekannter Allergie hindeutete. Aufgrund der starken Schwellung wurde rÃ¼ckblickend geschlossen, dass ein Teil der Medikamenten-und FlÃ¼ssigkeitsverabreichung durch Aufplatzen der Vene ebenfalls para gegangen sein muÃŸte.Eine zweite, starke Schwellung kÃ¶nnte eine sofortige starke immunologische Reaktion auf das Kontrastmittel alleine sein. Der Chirurg wurde verstÃ¤ndigt, welcher eine Hochlagerung, die Anlage eines leichten Verbandes, die DurchfÃ¼hrung der Untersuchung und eine erneute Kontrolle der Schwellung am Abend des selbigen Tages empfahl. Die Untersuchung wurde durchgefÃ¼hrt. Der Patient klagte nur noch Ã¼ber geringe schmerzen. Der Verband wurde trotzdem abgenommen. Es zeigte sich eine zunehmende Schwellung.			Schlagwörter
				AnÃ¤sthesie Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) paravenÃ¶s Allergien nach / bei Interventionen Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Schadensminimierung durch rasches Eingreifen aller beteiligten Personen
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Kontrastmittel-Allergie, Nicht-Entfernung des Verbandes bei PrÃ¼fung der richtigen Lage des i.v-Zuganges, dÃ¼nne und zarte Venen des Patienten
Eigener Ratschlag	Bei PrÃ¼fung der DurchgÃ¤ngigkeit eines i.v-Zuganges komplette Abnahme des Verbandes

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


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