Ereignisbericht lesen |
Fenstersturz | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit bekanntem Parkinson-Syndrom, Tiefenhirnstimulator, seit einigen Tagen AZ-Verschlechterung mit OFF-Phasenund optischen Halluzinationen | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Laut Aussage der Angehörigen des Mitpatienten saß Patient am Fensterbrett bei offenem Fenster und hat sich mit Tochter des Mitpatienten unterhalten, während diese Koffer gepackt hat. Plötzlich ist der Patient auf das Fensterbrett gestiegen und aus dem Fenster (1. Stock) gesprungen. Daraufhin wurde sofort das Pflegepersonal und und zeitgleich der ärztlichen Dienst verständigt. Nach dem Sturz berichtet der Patient, er wollte durch das offene Fenster in den Garten gehen, die Höhe (1. Stock) sei ihm nicht bewußt gewesen. | Schlagwörter | ||
Neurologie Normalstation Pat.-Sturz Patientenverletzung / Gefährdung Sonstige Geräte Alarmierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortige Verständigung des Pflegepersonals, ärztlicher Dienst befand sich noch auf Station | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
in der Aufnahme kein EKG, daher wurde die Funktion des Tiefenhirnstimulators nicht erkannt | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Patient · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |