Ereignisbericht lesen |
Kabel des arteriellen Druckalarmsystems diskonnektiert | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Beatmeter Intensivpatient | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kabel der arteriellen Druckmessung durch den Patienten diskonnektiert. Alarm wurde an der Zentrale quittiert. Zufälliges zeitnahes Erkennen auf dem Patientenmonitor, da die RR-Kurve fehlte. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation arteriell Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Glücklicherweise zeitnahes Erkennen, dass die RR-Kurve fehlte | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Durch besseres Material (das nicht so leicht auseinanderfällt) eine Diskonnektion verhindern. Roter Alarm am Monitor, wenn arterielle RR- Messung ausfällt. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |