| Ereignisbericht lesen |
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 Eigenblutkonserven tiefgefroren | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Elektiver Eingriff, vorsorgliches Ordern von Eigenblutkonserven in den OP-Bereich. OP-Bereich ist neu, das dort anwesende Narkosepersonal erstmalig vor Ort. Es gibt 4 eingebaute Kühl- oder Gefrierschränke und einen Blutkühlschrank (auf der gegenüber liegenden Seite). | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die im Aufwachzimmer eingetroffenen Konserven werden in den OP weitergeleitet. Dort werden sie in den Kühlschrank gelegt und nach einer Stunde wird bemerkt, dass es sich um den Gefrierschrank handelt und nicht um den Blutkühlschrank. Blutkonserven werden daraufhin verworfen. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie intraoperativ Autotransfusionen Personalverteilung Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Neue Örtlichkeit, schlechte Beschriftung der Kühlanlage. Blutkühlschrank auf der gegenüberliegenden Seite schlecht sichtbar. Patient müsste bei Bedarf Fremdblut bekommen. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: KommunikationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |