Ereignisbericht lesen

    



 Eigenblutkonserven tiefgefrorenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeElektiver Eingriff, vorsorgliches Ordern von Eigenblutkonserven in den OP-Bereich. OP-Bereich ist neu, das dort anwesende Narkosepersonal erstmalig vor Ort. Es gibt 4 eingebaute K├╝hl- oder Gefrierschr├Ąnke und einen Blutk├╝hlschrank (auf der gegen├╝ber liegenden Seite).
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die im Aufwachzimmer eingetroffenen Konserven werden in den OP weitergeleitet. Dort werden sie in den K├╝hlschrank gelegt und nach einer Stunde wird bemerkt, dass es sich um den Gefrierschrank handelt und nicht um den Blutk├╝hlschrank. Blutkonserven werden daraufhin verworfen.Schlagwörter
Allgemeinan├Ąsthesie
intraoperativ
Autotransfusionen
Personalverteilung
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Neue ├ľrtlichkeit, schlechte Beschriftung der K├╝hlanlage. Blutk├╝hlschrank auf der gegen├╝berliegenden Seite schlecht sichtbar. Patient m├╝sste bei Bedarf Fremdblut bekommen.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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