Ereignisbericht lesen

    



 Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch √ľbersehene AntibiotikaprophylaxeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandFraktur
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Saal-An√§sthesist mit OP-Organisations-Funk. Nach Verbringen des Patienten in OP Notruf aus anderem OP. In der Zwischenzeit Betreuung durch die erfahrene Pflegekraft, nach wenigen Minuten R√ľckkehr des An√§sthesisten in den Saal. In der Zwischenzeit Abwaschen, Abdecken durch den Chirurgen, Anlage einer Blutsperre, Schnitt. Keine ordnungsgem√§√üe Durchf√ľhrung des Team-Time-Out. Hier w√§re vor Schnitt bzw. Anlage Blutsperre die fehlende Antibiotika-Prophylaxe aufgefallen und h√§tte noch gegeben werden k√∂nnen.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
√úber- Unterdosierung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Informationsfluss
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Laxer Umgang mit Team-Time-Out. Anästhesist mit Zusatzaufgaben betraut und bei Notfall in anderem OP.
Eigener Ratschlag OP-Organisator mit eigenem Saal bei Nichtfachärzten in anderen OPs ist kritisch zu bewerten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
Hilfreich f√ľrs Team k√∂nnte es sein, dass der An√§sthesist sich laut und deutlich abmeldet, wenn er den Saal verl√§sst, und sich laut und deutlich wieder anmeldet, wenn er zur√ľckkommt.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Der An√§sthesist, der in einem OP seinen eigenen Patienten betreut und √ľberwacht, wird zu einem Notfall in einem anderen OP-Saal geholt.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Der betreuende Anästhesist war ausser mit seiner eigenen Narkose auch noch mit Zusatzaufgaben betraut. Dazu musste er den OP-Saal verlassen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
OP-Organisation und Narkose√ľberwachung im eigenen Saal lagen in den H√§nden derselben Person.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Nach R√ľckkehr aus dem Saal in dem Hilfe bei einem Notfall angefordert wurde, wurde der An√§sthesist nicht √ľber Massnahmen w√§hrend seiner Abwesenheit informiert.

beitragender Faktor
Rollenverhalten und -verst√§ndnis - (Team und soziale Faktoren)
Komplizierend kam hinzu, dass die Vorbereitung des Patienten durch die Operateure auch in Abwesenheit des Anästhesisten weiterliefen.

beitragender Faktor
F√ľhrung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)
Mit der "√úbergabe des Patienten" an die Pflegekraft, wurde nicht festgelegt, dass diese f√ľr die Koordination zust√§ndig sein soll, solange der An√§sthesist abwesend ist.
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Setze Priorit√§ten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · F√ľhrung / Koordination · F√ľhrung / Koordination ·