Ereignisbericht lesen |
Ventrikeldrainage geklemmt und nicht erkannt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit externer Ventrikeldrainage | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Externe Ventrikeldrainage war geklemmt (sollte nicht geklemmt werden). Ãœber den Tag förderte die Drainage nichts. Sie wurde tiefer gehängt da nicht gesehen wurde, dass sie geklemmt war. Erst am nächsten Tag erkannt und danach wieder geöffnet. | Schlagwörter | ||
Neurochirurgie Pädiatrie Krankenhaus Wund- und sonstige Drainagen Patientenverletzung / Gefährdung Kopf Dokumentation Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unklar wie viel die Drainage in 24 Stunden fördern sollte. | |||
Eigener Ratschlag | Immer alle Möglichkeiten für Fehlfunktionen von Drainagen in Erwägung ziehen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Führung / Koordination · |
Maßnahmen zum Fallbericht |