Ereignisbericht lesen |
Pneumothorax erst verzögert diagnostiziert | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "ASA II Patient zur lumbalen OP. Unauffällige thorakale PDK-Anlage (intraoperativ bedient) und ITN. Laut Operateur teilweise schwierige Präparation bei adipösem Situs. Gegen Ende der OP wird der Situs inspiziert, kein Anhalt fĂĽr eine Zwerchfellverletzung gefunden und eine Pleuraverletzung als ausgeschlossen bezeichnet. Im AWR klagt der im OP-Gebiet schmerzfreie (PCEA)und respiratorisch vollkommen unauffällige Patient ĂĽber ""Schulterschmerz"". Die Frage nach Atemabhängigkeit wird nicht gestellt, die Schmerzen als Lagerungsschmerzen gewertet. Die Schmerzen sprechen sehr gut auf Diclofenac an. Nach Verlegung weiterhin Schulterschmerz, erfolreich mit Diclofenac therapiert. Im Staging-CT des Thorax fällt ein Pneumothorax auf." | Schlagwörter | ||
Chirurgie Normalstation nach / bei Interventionen Pneumothorax |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Zwar wurde die Möglichkeit der Komplikation am Ende der OP kurz diskutiert, aber ""überzeugend"" verworfen und vielleicht deshalb im Verlauf nicht mehr aufgegriffen." | |||
Eigener Ratschlag | "1. In Frage kommende Komplikationen nicht ""abhaken"", sondern erneut in Betracht ziehen." | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dies ist ein typischer mentaler Fallstrick, dem man immer wieder begegnet bzw. erliegt. Eine Diagnose wird gestellt, als unwahrscheinlich verworfen und nie wieder aufgegriffen. Hier kommt erschwerend hinzu, dass der Patient „nur“ über Schulterschmerz klagt. Bei einer Diagnosestellung und auch bei einer erneuten Reevaluierung einer Situation ist es von Vorteil, wenn man ganz unvoreingenommen die Fakten bzw. die Symptome des Patienten sammelt. Das hat den Vorteil, dass man sich alle Möglichkeiten offenhält. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Setze Prioritäten dynamisch · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · |
Maßnahmen zum Fallbericht |