| Ereignisbericht lesen |
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 Patient mit Durchgangsysndrom | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient nach größerer OP, Durchgangssyndrom, nicht orientiert | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit Z.n. großer OP, durchgängig, klagte seit Tagen über Bauchschmerzen, wurde auch in der Visite angesprochen. Daraufhin kam es nachts zum starken Erbrechen mit Geruch von Kot. Telefonische Info an den diensthabenden Arzt mit der Schilderung und dem Hinweis, dass der Patient seit mehreren Tagen keinen Stuhlgang hatte. Es wurde eine Kurzinfusion telefonisch gegen Ãœbelkeit angeordnet. Bei der Visite wurde ein Einlauf angeordnet, Patient wurde vom Allgemeinzustand immer schlechter. Es erfolgte nur eine unzureichende Ãœbergabe an den nächsten Bereitschaftsarzt. Der tatsächliche Zustand des Patienten wurde unterschätzt. Nachdem es ihm immer schlechter geht, wird eine Verlegung in eine andere Klinik organisiert. | Schlagwörter | ||
| Chirurgie Krankenhaus Normalstation Abdomen, GI-Trakt Erbrechen Durchgangssyndrom/Delirium Organisationale Strukturen Informationsfluss Ãœbergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Ernsthaftigkeit der Situation wurde nicht erkannt und keine weitere Unterstützung angefordert. | |||
| Eigener Ratschlag | Pflegekräfte sollten ernst genommen werden. Da der Patient verwirrt war und sich nicht konkret äußern konnte, wäre hier eine genauere Überprüfung gut gewesen. | |||