Ereignisbericht lesen

    



 OP-PrĂ€parat verschwundenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandZustand des Patienten nicht direkt tangiert
Wichtige BegleitumständeMehrere Beteiligte
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Entnahme eines OP-PrĂ€parates ist das Gewebe zur Untersuchung nicht in der Pathologie angekommen. Lediglich das Histologie-Röhrchen wurde , offenbar zwar gebraucht , aber ohne Gewebe in der Pathologie angenommen. Es ist unklar, an welcher Stelle bzw. zu welchem Zeitpunkt das PrĂ€parat verlorengegangen ist. Nach Aussage des OP-Personals war das Röhrchen zum Zeitpunkt der Übergabe an die Pathologie gefĂŒllt - nach Aussage der Mitarbeiter der Pathologie war das Röhrchen jedoch (bis auf Spuren von Blut) leer.Schlagwörter
GynÀkologie
Pathologie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Personalverletzung, -GefÀhrdung
ZustÀndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Mehrere Bereiche beteiligt. Mehrere Möglichkeiten von GrĂŒnden vorstellbar. Evtl. Verlust bereits im OP oder doch in der Patho??
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Übernimm die FĂŒhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Sicherheitskultur · Intaktheit der AusrĂŒstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
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