Ereignisbericht lesen

    



 Dislokation eines zentralen VenenkathetersRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSeptischer Patient mit hoher Katecholaminunterst√ľtzung. Zur Verbesserung der respiratorischen Situation (sehr hoher Beatmungsaufwand) wird der Patient in Bauchlage gebracht.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Wechsel von linksseitiger zu rechtsseitiger Bauchlage disloziert der zentrale Venenkatheter in der V. jugularis, so dass rund 3-5 cm in der Vene verbleiben. Somit war die weitere Zufuhr des Katecholamins ohne Unterbrechung m√∂glich. Der Patient wird wieder in R√ľckenlage gebracht und der Katheter neu angelegt. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Bauchlagerung
zentralvenös / periphervenös
Fixierung von Material etc.
Sepsis
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient hatte bei potentiell bevorstehender H√§modialyse auch einen zweiten ZVK, √ľber den das Katecholamin verabreicht h√§tte werden k√∂nnen. Die Umlagerung fand mit 3 erfahrenen Pflegepersonen statt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Obwohl der Katheter mit 4 Nähten fixiert war, kam es zu einem "Verrutschen" innerhalb der Halterung. Es waren grundsätzlich genug Ressourcen (Manpower) vor Ort, die Dislokation konnte trotzdem nicht vermieden werden.
Eigener Ratschlag Besonderes Augenmerk gilt der Fixierung von Kathetern. W√ľnschenswert w√§re eine vom Hersteller optimierte Halterung, die ein Verrutschen unm√∂glich machen w√ľrde.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Lagerungsma√ünamen von Patienten bergen immer die Gefahr einer Dislokation in sich. Um die Gefahr zu verringern k√∂nnte eine Person den Tubus und den ZVK von kopfw√§rts her sichern, in dem sie beides mit den H√§nden fixiert.. Sicherlich bindet diese Ma√ünahme mehr Personal f√ľr einen kurzen Moment, allerdings erh√∂ht sie die Sicherheit des Patienten.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor der Lagerung des Patienten könnte eine nochmalige Kontrolle der Fixierungen das verrutschen der Katheter verringern. Schlecht fixierte Katheter könnten bemerkt werden.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Das Dislozieren des Katheters wurde zeitnah bemerkt. Der Arzt wurde umgehend informiert.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient musste auf Grund seines Zustandes in eine Bauchlagerung verbracht werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten) · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Stellenbesetzung, -situation ·