Ereignisbericht lesen

    



 Dislokation eines zentralen VenenkathetersRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSeptischer Patient mit hoher Katecholaminunterstützung. Zur Verbesserung der respiratorischen Situation (sehr hoher Beatmungsaufwand) wird der Patient in Bauchlage gebracht.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Wechsel von linksseitiger zu rechtsseitiger Bauchlage disloziert der zentrale Venenkatheter in der V. jugularis, so dass rund 3-5 cm in der Vene verbleiben. Somit war die weitere Zufuhr des Katecholamins ohne Unterbrechung möglich. Der Patient wird wieder in Rückenlage gebracht und der Katheter neu angelegt. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Bauchlagerung
zentralvenös / periphervenös
Fixierung von Material etc.
Sepsis
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient hatte bei potentiell bevorstehender Hämodialyse auch einen zweiten ZVK, über den das Katecholamin verabreicht hätte werden können. Die Umlagerung fand mit 3 erfahrenen Pflegepersonen statt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Obwohl der Katheter mit 4 Nähten fixiert war, kam es zu einem "Verrutschen" innerhalb der Halterung. Es waren grundsätzlich genug Ressourcen (Manpower) vor Ort, die Dislokation konnte trotzdem nicht vermieden werden.
Eigener Ratschlag Besonderes Augenmerk gilt der Fixierung von Kathetern. Wünschenswert wäre eine vom Hersteller optimierte Halterung, die ein Verrutschen unmöglich machen würde.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Lagerungsmaßnamen von Patienten bergen immer die Gefahr einer Dislokation in sich. Um die Gefahr zu verringern könnte eine Person den Tubus und den ZVK von kopfwärts her sichern, in dem sie beides mit den Händen fixiert.. Sicherlich bindet diese Maßnahme mehr Personal für einen kurzen Moment, allerdings erhöht sie die Sicherheit des Patienten.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor der Lagerung des Patienten könnte eine nochmalige Kontrolle der Fixierungen das verrutschen der Katheter verringern. Schlecht fixierte Katheter könnten bemerkt werden.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Das Dislozieren des Katheters wurde zeitnah bemerkt. Der Arzt wurde umgehend informiert.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient musste auf Grund seines Zustandes in eine Bauchlagerung verbracht werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Stellenbesetzung, -situation ·