Ereignisbericht lesen |
Akutsectio - Notfallpager erreicht nicht Pflegepersonal | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Problem unter der Geburt | |||
Wichtige Begleitumstände | Pagersystem ist veraltet und war nie fĂŒr NotfĂ€lle konzipiert - wiederholt kritische Situationen in letzter Zeit | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Probleme unter der Geburt. Indikation zur Akutsectio. Notfallpager erreicht nicht alle Mitarbeiter- auch durch wiederholtes Pagern nicht erreichbar. Es stehen zu Beginn der Akutsectio nicht alle notwenigen Medikamente zur VerfĂŒgung. Keine Assistenz bei der Narkoseeinleitung . AnĂ€sthesiepflege ist in einem Nebenraum anwesend und kann geholt werden | Schlagwörter | ||
Geburtshilfliche AnÀsthesie/Frauenheilkunde Einleitung Patientenverletzung / GefÀhrdung Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerÀte Organisationale Strukturen Alarmierung Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Aufenthaltsraum in der NÀhe des Kreissaales - AnÀsthesiepflege kann geholt werden. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nur AnĂ€sthesiepflege hat den SchlĂŒssel fĂŒr bestimmte Medikamente | |||
Eigener Ratschlag | Modernisierung des Pagersystems | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Ein hĂ€ufiges Problem bei alten Pager/Funkanlagen ,dass diese nicht mehr zuverlĂ€ssig funktionieren.Im Notfall kann dies zu einer extremen PatientengefĂ€hrtung fĂŒhren,wenn die entsprechenden Personen nicht oder nicht rechtzeitig erreicht werden können.Wie schon im Text vorgeschlagen wĂ€re eine genaue ĂberprĂŒfung und Anpassung des Systemes ratsam.Bis dieses Problem gelöst werden kann, ist es wichtig alle Mitarbeiter fĂŒr diese Problematik zu sensibilisieren und im Zweifelsfall nachtelefonieren.Was natĂŒrlich einen grossen Zeitverlust bedeutet. Ein weitere wichtiger Punkt wĂ€re,immer wieder die verantwortlichen Stellen auf dieses Problem aufmerksam zu machen,damit dieses gelösst werden kann ,bevor es zu einer PatientengefĂ€hrtung kommt. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · nonverbale Kommunikation · Intaktheit der AusrĂŒstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |