Ereignisbericht lesen

    



 Akutsectio - Notfallpager erreicht nicht PflegepersonalRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandProblem unter der Geburt
Wichtige BegleitumständePagersystem ist veraltet und war nie fĂŒr NotfĂ€lle konzipiert - wiederholt kritische Situationen in letzter Zeit
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Probleme unter der Geburt. Indikation zur Akutsectio. Notfallpager erreicht nicht alle Mitarbeiter- auch durch wiederholtes Pagern nicht erreichbar. Es stehen zu Beginn der Akutsectio nicht alle notwenigen Medikamente zur VerfĂŒgung. Keine Assistenz bei der Narkoseeinleitung . AnĂ€sthesiepflege ist in einem Nebenraum anwesend und kann geholt werdenSchlagwörter
Geburtshilfliche AnÀsthesie/Frauenheilkunde
Einleitung
Patientenverletzung / GefÀhrdung
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerÀte
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufenthaltsraum in der NÀhe des Kreissaales - AnÀsthesiepflege kann geholt werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nur AnĂ€sthesiepflege hat den SchlĂŒssel fĂŒr bestimmte Medikamente
Eigener Ratschlag Modernisierung des Pagersystems
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein hĂ€ufiges Problem bei alten Pager/Funkanlagen ,dass diese nicht mehr zuverlĂ€ssig funktionieren.Im Notfall kann dies zu einer extremen PatientengefĂ€hrtung fĂŒhren,wenn die entsprechenden Personen nicht oder nicht rechtzeitig erreicht werden können.Wie schon im Text vorgeschlagen wĂ€re eine genaue ÜberprĂŒfung und Anpassung des Systemes ratsam.Bis dieses Problem gelöst werden kann, ist es wichtig alle Mitarbeiter fĂŒr diese Problematik zu sensibilisieren und im Zweifelsfall nachtelefonieren.Was natĂŒrlich einen grossen Zeitverlust bedeutet.
Ein weitere wichtiger Punkt wÀre,immer wieder die verantwortlichen Stellen auf dieses Problem aufmerksam zu machen,damit dieses gelösst werden kann ,bevor es zu einer PatientengefÀhrtung kommt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
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