Ereignisbericht lesen

    



 Unvorhergesehen schwierige Intubation da Vor-Narkose-Protokoll nicht angesehen wurdeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandgesunder, junger Pat.
Wichtige Begleitumständemehrmals MLS (Mikrolaryngoskopie), etwas fliehendes Kinn
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pat. zur Narkoseeinleitung zur erneuten MLS, Lt Protokoll schon mal schwiereige ITN in externer Praxis bei ambulanter Op, MPI, Lt Pat. letzte ITN problemlos. Also normale Einleitung, weil es schnell gehen mußte, keine Sichtung des letzten Anästhesie-Protokolls + gleichzeitige Verständigung des Oberarztes durch Pflege. Dann wirklich schwierige ITN, aber mit Bonfils beim 2. Mal promlemlos durch OA.Schlagwörter
Anästhesie
präoperative Evaluation
Einleitung
Atemweg
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 nichts, außer dass die Aufsicht zeitgleich mit Einleitung informiert wurde
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Dass die alten Unterlagen nicht angeschaut wurden
Eigener Ratschlag IMMER ALTE PROTOKOLLE ANSCHAUEN auch wenn es schnell gehen soll!!!! Aber das weiss ja eigentlich jeder.