Ereignisbericht lesen

    



 Fehlanschlu√ü einer SchmerzpumpeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit PDK zur Schmerztherapie. Postoperativ ist der Patient noch sehr schlapp, zu m√ľde um die Schmerzpumpe zu bedienen. An√§sthesist pr√ľft vor Verlassen des Aufwachraumes die Pumpeneinstellung und Dokumentation. Auf Station stellt die Pflegekraft fest, da√ü die Schmerzpumpe an den iv-Zugang angeschlossen ist. Sie verschlie√üt den 3-Wege-Hahn und verst√§ndigt die An√§sthesie. Schlagwörter
Intensivmedizin
Schmerztherapie
Anästhesie
R√ľckenmarknah
Krankenhaus
Intensivstation
Gefäßzugänge
Periphervenös
Perfusoren / Infusionspumpen
Katheter, Hilfsmittel, Material
Perfusorspritzen und -leitungen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufmerksames Pflegepersonal
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Sorgfältige Kontrolle aller angeschlossenen Pumpen auf Anschluß, Einstellung und Dokumentation bei Inbetriebnahme, Abgabe und Übernahme.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Viel medizinisches Verbrauchsmaterial mit unterschiedlichen Applikationsm√∂glichkeiten ( Parenteral, enteral, peridual...) ist mit Luer Lock ausgestatten. Luer Lock erm√∂glicht jedoch, dass die Applikationswege verwechselt werden k√∂nnen, da jegliche M√∂glichkeit der Konnektion hin zum und weg vom Patienten geschaffen werden kann. Bei Patienten mit vielen Kathetern erh√∂ht sich das Risiko durch die vielen Infusionsleitungen zus√§tzlich. Durch eine Kennzeichnung der Perfusorleitung zum PDK ( z.B. durch farbige Klebeetiketten) k√∂nnte man diese sofort dem PDK zuordnen. Zus√§tzlich zur √úberpr√ľfung der Einstellung und Dokumentation empfehlen wir eine √úberpr√ľfung des Anschlusses. So k√∂nnte eine Fehlkonnektion entdeckt werden. Durch einen routinem√§√üigen Check der Katheter und ihrer Leitungen zu Schichtbeginn und bei der √úbernahme k√∂nnen Fehlkonnektionen zus√§tzlich aufgedeckt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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