Ereignisbericht lesen

    



 Fehlanschluß einer SchmerzpumpeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit PDK zur Schmerztherapie. Postoperativ ist der Patient noch sehr schlapp, zu müde um die Schmerzpumpe zu bedienen. Anästhesist prüft vor Verlassen des Aufwachraumes die Pumpeneinstellung und Dokumentation. Auf Station stellt die Pflegekraft fest, daß die Schmerzpumpe an den iv-Zugang angeschlossen ist. Sie verschließt den 3-Wege-Hahn und verständigt die Anästhesie. Schlagwörter
Intensivmedizin
Schmerztherapie
Anästhesie
Rückenmarknah
Krankenhaus
Intensivstation
Gefäßzugänge
Periphervenös
Perfusoren / Infusionspumpen
Katheter, Hilfsmittel, Material
Perfusorspritzen und -leitungen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Aufmerksames Pflegepersonal
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Sorgfältige Kontrolle aller angeschlossenen Pumpen auf Anschluß, Einstellung und Dokumentation bei Inbetriebnahme, Abgabe und Übernahme.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Viel medizinisches Verbrauchsmaterial mit unterschiedlichen Applikationsmöglichkeiten ( Parenteral, enteral, peridual...) ist mit Luer Lock ausgestatten. Luer Lock ermöglicht jedoch, dass die Applikationswege verwechselt werden können, da jegliche Möglichkeit der Konnektion hin zum und weg vom Patienten geschaffen werden kann. Bei Patienten mit vielen Kathetern erhöht sich das Risiko durch die vielen Infusionsleitungen zusätzlich. Durch eine Kennzeichnung der Perfusorleitung zum PDK ( z.B. durch farbige Klebeetiketten) könnte man diese sofort dem PDK zuordnen. Zusätzlich zur Überprüfung der Einstellung und Dokumentation empfehlen wir eine Überprüfung des Anschlusses. So könnte eine Fehlkonnektion entdeckt werden. Durch einen routinemäßigen Check der Katheter und ihrer Leitungen zu Schichtbeginn und bei der Übernahme können Fehlkonnektionen zusätzlich aufgedeckt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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