Ereignisbericht lesen

    



 Intravenöse RegionalanästhesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkeine negativen Folgen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Operation an einer Extremität in intravenöser Regionalanästhesie mit Doppelmanschette. Am Ende der Operation Öffnen der Manschette ohne Rücksprache, in Annahme es handelte sich um eine Blutsperre bei Plexusanästhesie. Der Anästhesist bemerkt das Vorgehen erst, als die Manschette schon offen war.Schlagwörter
Anästhesie
OP
i.v.-Regionalanästhesie
Extremitäten
Informationsfluss
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Intravenöse Regionalanästhesie war seit ca einer halben Stunde angelegt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Nicht alle Teammitglieder kannten die intravenöse Regionalanästhesie und auch das potentielle Risiko bei zu frühem Öffnen. Druckgerät war nicht im Arbeitsumfeld des Anästhesisten positioniert.
Eigener Ratschlag Information an das Team über die Art der Anästhesie und Druckgerät neben dem Anästhesisten positionieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Damit alle im Team das gleiche mentale Modell haben, sollte vor Beginn einer OP nochmal kurz über die bevorstehende OP und die dazugehörende Narkose gesprochen werden.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Geräte, die z.B. nur das Anästhesieteam während der Narkose bedienen sollte, sollten immer in der Nähe des Anästhesieteams stehen, damit sie die Geräte zum einen immer im Blick haben, und kein anderer aus Versehen Einstellungen an dem Gerät verändern kann.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht