Ereignisbericht lesen

    



 Abgeklemmter Dauerkatheter nach NeoblasenanlageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandGut, kein Probleme
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

1. post-OP Tag - Visite - Frage der zust├Ąndigen Pflegekraft: "muss der Dauerkatheter noch abgeklemmt sein?" Dauerkatheter war am Ableitungsschlauch, mit der am Ableitungsschlauch befindlichen Abklemmvorrichtung verschlossen. Somit war die Neoblase mehrere Stunden abgeklemmt. Nach Entfernung der Klemme entleerte sich schwallartig blutiger Urin, teilweise mit Koageln. Die Gefahr bestand in einem Nahteinri├č der Ileumneoblase, welcher konservativ nicht verheilen w├╝rde - Gefahr des Urinoms, der Peritonitis.... Der Sachverhalt ist mehreren Fachdisziplinen entgangen.Schlagwörter
Intensivmedizin
Chirurgie
Urologie
Krankenhaus
Intensivstation
Andere Katheter und Drainagen
Blasenkatheter
Dokumentation
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufmerksame Pflegekraft bei der Fr├╝hvisite
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch die Urinableitung ├╝ber MJ-Katheter f├Ąllt post-operativ weniger Urin in der Neoblase an, In der Dokumentation war eine Ausfuhrmenge ├╝ber den transurethralen Dauerkatheter von ca. 100ml angegeben, welche eine falsche Sicherheit signalisierte, da die Menge post-operativ im Beutel war.
Eigener Ratschlag Sensibilisierung aller beteiligten Mitarbeiter/Innen - sowie Instruktion zur Kontrolle, dass alle ableitenden Systeme frei durchg├Ąngig sind.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Bei Aufnahme aus dem OP sollten alle Drainagen und ableitenden Systeme genau kontrolliert und protokolliert werden. Hier ist eine schriftliche Anweisung des Operateurs ├╝ber die Handhabung mit den Drainagen: ob offen, geschlossen, mit oder ohne Sog etc. f├╝r die weitere ├ťberwachung von gro├čem Vorteil.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Hier w├Ąre ein Standard f├╝r die verschiedenen OP`s mit den verschiedenen Drainagesystemen zum Nachschlagen hilfreich.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber fr├╝h als sp├Ąt · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Team- Unterst├╝tzung · Kompetenz ·