Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNicht relevant
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Handchirurgische Patienten bekommen nach bestimmten Eingriffen standardm√§√üig eine PCA-Pumpe mit Piritramid zur intraven√∂sen Gabe. Im vorliegenden Fall wurde ausnahmsweise wegen anamnestisch starker √úbelkeit nach Opiatgabe zur postoperativen Schmerztherapie ein Plexus-Axillaris-Katheter gelegt. Dies wurde kurzfristig am OP-Tag entschieden. Postoperativ war nun eine Ropivacain-PCA-Pumpe geplant. Im Aufwachraum lag schon die Piritramidpumpe bereit (Standard bei dieser OP) . Von au√üen ist der Inhalt einer PCA-Pumpe nicht ersichtlich. Die Piritramid- und die Ropivacain-Pumpe bekommen eine gleich aussehende Tasche. In diesem Fall ging die Piritramid-Pumpe postoperativ unangeschlossen mit auf die Station zum Anschlu√ü an den Axillaris-Katheter nach R√ľckgang der sensomotorischen Plexus-Wirkungen. Dem An√§sthesieteam wurde dieses Versehen bewu√üt, bevor die Piritramid-Pumpe vom Schmerzdienst an den Axillaris-Katheter angeschlossen wurde. Allgemein: Eine Schmerzpumpe wird mit dem Inhalt beschriftet und dann in eine Tragetasche gesteckt. Die Beschriftung ist von au√üen nicht mehr ersichtlich. Ein Herausnehmen der Pumpe ist aufw√§ndig und wird selten gemachtSchlagwörter
Schmerztherapie
Akutschmerztherapie
Anästhesie
Regionalanästhesie
peripher
lokale Infiltration
i.v.-Regionalanästhesie
Krankenhaus
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Dokumentation
Beschriftung von Spritzen etc.
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Erkennen der Gefahr durch Anästhesie-Team
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Beschriftung des Inhalts gut lesbar von außen auf der Tasche
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall beg√ľnstigten mehrere Faktoren das entstehen des Zwischenfalls. Der Patient bekam kurzfristig eine vom Standard abweichende postoperative Analgesie mittels Plexus-Axillaris-Katheter, da er anamnestisch unter √úbelkeit nach Opiatgaben leidet. Die Schmerzpumpe f√ľr den Patienten war nach Standard f√ľr die Operation schon vorgerichtet und lag bereits im Aufwachraum bereit. Vorgerichtete Spritzen sollen die Arbeit erleichtern, sie k√∂nnen jedoch die Fehlerentstehung, durch falsch vorbereitete Spritzen, beg√ľnstigen. In diesem Fall war das standardisierte postoperative Schema ge√§ndert worden.Weitere beitragende Faktoren sind die einheitlichen Taschen f√ľr Schmerzpumpen mit unterschiedlichem Inhalt und die nicht mehr lesbare Beschriftung der Spritze in der Tasche. Die Gefahr der Verwechslung k√∂nnte durch Taschen mit einem Sichtfenster, in welchem der Inhalt gut lesbar ist und eventuell unterschiedlichen Farben der Taschen verringert werden. Wenn Beschriftungen nicht lesbar sind muss die Tasche vor dem Anschluss der Pumpe noch einmal entfernt werden. Durch das zus√§tzliche Anwenden der 5-R-Regel und die 5-R-Regel k√∂nnen Medikamentenfehlgaben verringert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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