Ereignisbericht lesen

    



 Intraoperative Hyperkaliämie und Behandlung mit Hilfe einer NotfallcheklisteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / positives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 1  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient mittleren Alters, internistisch völlig gesund, erlitt bei einem Sturz eine Trümmerfraktur einer Extremität. Die Sanierung machte einen Eingriff über mehrere Stunden notwendig. In den intraoperativ regelmäßig durchgeführten Blutgasanalysen zeigte sich im Verlauf ein stetig steigendes Kalium. Ein Defekt des Messinstrumentes wurde zunächst ausgeschlossen. Danach wurde anhand der aufliegenden Notfallcheckliste mit der Abarbeitung des Problems begonnen.Eine maligne Hyperthermie konnte sogleich ausgeschlossen werden (Anamnese, Griff auf den Absorber, CO2- Verhalten) . In Zusammenschau der Situation kam letztendlich nur das massive Gewebetrauma mit Zelluntergang ursächlich in Betracht. Nun wurde weiters mit Hilfe der Notfallchekliste die Therapie begonnen.( Milde Hyperventilation, Gabe von Ca-Gluconat, Furosemid und Vernebelung von Salbutamol.) In Folge konnte eine Normokaliämie bei ausgeglichenem PH- Wert erreicht werden. Nach Beendigung der OP wurde der Patient mit ausgeglichener Metabolic , extubiert und neurologisch unauffällig in der IMCU aufgenommen. Schlagwörter
Chirurgie
Unfallchirurgie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Labor
Elektrolytstörung
Blutgananalyse
nach / bei Interventionen
Extremitäten
Organisationale Strukturen
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Den Mitarbeitern war das Vorhandensein der Notfallcheckliste bekannt.

CRM Konzept
Verwende Merkhilfen und schlage nach		 Das Anwenden von Checklisten hat unter anderem den Vorteil, dass alle Möglichkeiten abgearbeitet werden können, keine Maßnahme vergessen werden kann und alle Mitarbeiter die nötigen Informationen nachlesen können..

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Intraoperativ kommt es zu einer Hyperkaliämie des Patienten.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Als erstes wurde ein defekt der Messinstrumente ausgeschlossen, dann wurde mit der Therapie nach Checkliste begonnen.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Das Vorhandensein einer Checkliste ermöglichte allen Beteiligten eine systematische Aufarbeitung der Problematik.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Dieser Fall zeigt, dass durch eine Checkliste auftretende Probleme strukturiert abgearbeitet werden können.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung ·