Ereignisbericht lesen

    



 F├╝hrungsstab abgebrochenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeGeplante OP
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Wegen Instabilit├Ąt der HWS Intubation mit Videolaryngoskop. Enge Platzverh├Ąltnisse in Mund und Rachen. Beim Vorschieben des Tubus durch den Mund entsteht eine Blutung. Der Tubus wird in der Trachea platziert. Der F├╝hrungsstab kann nicht herausgezogen werden. Eine Beatmung ist wegen des F├╝hrungsstabes nicht m├Âglich. W├Ąhrenddessen steigt der Blutspiegel im Rachen. Der Haltegriff am F├╝hrungsstab bricht ab. Die Sauerstoffs├Ąttigung sinkt. Der F├╝hrungsstab kann mithilfe einer Zange entfernt werden. Nach Anschlu├č an das Narkoseger├Ąt wird der Patient beatmet und die S├Ąttigung erholt sich rasch wieder. Die videolaryngoskopische Kontrolle des Rachens nach OP-Ende zeigt Zunge und Rachenweichteile geschwollen. Altes Blut wird abgesaugt. Eine frische Blutung liegt aktuell nicht vor. Der Patient wird beatmet auf die Intensivstation verlegt. Schlagwörter
Allgemeinan├Ąsthesie
Orthop├Ądie
Atemweg
Intubation
Blutung
Laryngoskop
Zust├Ąndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch die Blutung w├Ąre eine Entfernung von Tubus mitsamt F├╝hrungsstab mit einer erheblichen Aspirationsgefahr verbunden gewesen, weshalb solange wie m├Âglich versucht wurde, den F├╝hrungsstab unter Erhalt des Atemwegs zu entfernen.
Eigener Ratschlag Nach der OP erfolgte eine Inspektion des verwendeten Materials. Diese zeigte, da├č der wiederverwendbare Original-F├╝hrungsstab ├╝berbogen worden war. Deshalb: F├╝hrungsst├Ąbe nie in ihrer Kr├╝mmung ├Ąndern. Bei Bedarf einer besonderen Biegung konventionellen F├╝hrungsstab verwenden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an)
Das Team hat sich im Anschluss an die Operation noch einmal das gesamte Material angesehen und Ursachenforschung betrieben. Es wurde etwas gefunden, was die Ursache f├╝r die Problematik war.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient musste aufgrund seiner Erkrankung mittels Videolaryngoskop intubiert werden.

beitragender Faktor
Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Das Team hat sich gemeinsam um die Bergung des abgebrochenen F├╝hrungsstabs gek├╝mmert. Es wurden Hilfsmittel geholt.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Der F├╝hrungsstab brach beim herausziehen aus dem Tubus ab. Im Arbeitsalltag kann es immer wieder einmal vorkommen, dass technische Ger├Ąte oder Hilfsmittel defekt sind oder ihren Dienst versagen. Sollte solch eine Situation entstehen braucht das Team einen Plan B.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Aufgrund des Patientenzustandes (Blut im Rachen und HWS-Instabilit├Ąt) versuchte das Team, den F├╝hrungsstab zu bergen, um eine Umintubation unter deutlich schlechteren Voraussetzungen zu verhindern. Der Faktor Zeit spielte in dieser Situation eine gro├če Rolle, da zum Zeitpunkt X eine andere Strategie h├Ątte gew├Ąhlt werden m├╝ssen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber fr├╝h als sp├Ąt · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Team- Unterst├╝tzung ·