Ereignisbericht lesen

    



 Aspiration von Erdnuss / starre BronchoskopieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKleinkind
Wichtige BegleitumständeV.a Erdnussaspiration mit Atelektase rechts, DD: Pneumonie, Pa O2 <60 mmHg bei RL
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Narkoseeinleitung konnte eine Verlegung eines Hauptbronchus mit einer Erdnuss dargestellt werden. W√§hrend >10 Minuten starrer Bronchospokie konnte der Fremdk√∂rper mit Einh√ľlsungstechnik nicht geborgen werden. Beim S√§ttigungabfall auf <90 % wurde auf einen geblockten Tubus umintubiert und mit Peep beatmet. Bei einer erneuten starren Bronchoskopie wurde der V.a. auf eine Bronchusperforation ge√§u√üert. Es gelang nach Abbruch der starren Bronchoskopie nur schwer den Patienten nach Intubation aufzus√§ttigen (Peep >8 mmH2O). Kurzeitiger erneuter S√§ttigungsabfall. In der BGA wurden O 2 >150 mmHg bei FiO2 von 0.8 gemessen. Die Atemger√§usche waren nach Abbruch der Bronchoskopie √ľber beiden Lungen abgeschw√§cht und das Kind erhielt Solu Decortin bei exspiratorischer Spastik. Der Patient war immer h√§modynamisch stabil. Wegen der schlechten Lungenfunktion wurde das Kind beatmet auf Intensiv verlegt. Dort wurde ein Spannungspneumothorax diagnostiziert und entlastet. Schlagwörter
Intensivmedizin
Pädiatrie
Intensivstation
Beatmung
Bronchoskopie
Pneumothorax
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rechtzeitiger Abbruch der Bronchoskopie
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Peep- Beatmung unter der Vorstellung einer Verschlechterung der Lungenfunktion durch die Atelektase.
Eigener Ratschlag Ein Hochrisikoeingriff erfordert große Erfahrung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Bei dem Patienten handelt es sich um ein Kleinkind mit dem Verdacht auf eine Fremdkörperaspiration und einer Atelektase.
DD: Pneumonie

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Nach Narkoseeinleitung konnte ein Fremdkörper im Hauptbronchus dargestellt, aber nicht geborgen werden.

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)
Dazu wurde ein starres Bronchoskop benutzt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht