Ereignisbericht lesen

    



 Lebensgefahr durch fehlende AnleitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neuer Mitarbeiter soll bei Patienten mit schlechten Venenstatus Blut abnehmen. Dies sei kein Problem, der Patient hätte einen Shaldon-Katheter. Dieser ist abgehängt und zugestöpselt. Mitarbeiter öffnet erst Klemme, dann Stöpsel. Katheter zieht sofort Luft an. Mitarbeiter registriert dies, schließt sofort die Klemme, setzt eine Spritze an und aspiriert bis nur noch Blut kommt. Anschließend nimmt er die Blutprobe ab und spült den Katheter mit Kochsalz. Katastrophe erfolgreich verhindert.Schlagwörter
Krankenhaus
Gefäßzugänge
Zentralvenös
Blutentnahme
Dislokationen/Diskonnektionen
zentralvenös / periphervenös
Patientenverletzung / Gefährdung
Informationsfluss
Ãœbergabe
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Schnelle Reaktion des Mitarbeiters.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Fehlende Einweisung in Risiken beim Umgang mit großlumigen zentralen Kathetern.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Einweisungen und Schulungen, welche die Anwender über Gefahren und Risiken informieren bzw. sensibilisieren helfen dem Anwender vor dem praktischen Einsatz Sicherheit zu erlangen. Neben den praktischen Fertigkeiten ist es wichtig, dem Anwender auch schriftliche Informationen anzubieten. Dies könnte in Form von Leitlinien oder SOPs möglich sein. Der Mitarbeiter hat die Möglichkeit, bei Bedarf noch einmal nachzulesen.
Die erste praktische Durchführung sollte im Beisein eines in der Maßnahme erfahrenen Mitarbeiters erfolgen. Fehler können dadurch verringert werden.
Die Blutabnahme wurde von dem Mitarbeiter mit voller Aufmerksamkeit durchgeführt. Er hat sofort erkannt, dass der Katheter Luft zieht. Die Klemme geschlossen und die Luft aspiriert. Dadurch konnte verhindert werden, dass die Luft in die Blutbahn gelangt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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