| Ereignisbericht lesen |
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 2 Patienten mit gleichem Vor- und Nachnamen auf Station | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / positives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Beide Patienten nicht gehfähig | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | 2 Patienten mit gleichem Vor- und Nachnamen auf Station. Patient wird zum Röntgen abgerufen. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Normalstation Patientenidentifikation Verwechslung Pat.-Bett |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Geburtstdatum nachgefragt | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Mehrmals bei Gesamtübergabe (2 Bereiche) auf Namensgleichheit von 2 Patienten hinweisen (wechselndes Personal) und evtl. Untersuchungen bekannt geben. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: KommunikationAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · geschriebene Kommunikation · | ||