Ereignisbericht lesen |
Prämedikation Patient im AWR | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | verwirrt,agitiert, tobend | |||
Wichtige Begleitumstände | Pflegepersonal alleine im Aufwachraum | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde vom Arzt in den Aaufwachraum gebracht. Schon an der Umbettschleuse wurde vom Arzt nach Catapresan verlangt, da der Patient sehr unruhig wäre. Trotz mehrerer Medikamentengabe war der Patient kaum zu beruhigen. Nach Fixierung des Patienten beruhigte dieser sich erst sehr langsam. Nachdem ein Gespräch mit dem Patient geführt werden konnte, teilte er mit, daß er unter Platzangst leide. Beim Narkosegespräch teilte er dies dem Arzt mit, aber im Narkoseprotokol oder Aufklärungsbogen wurde dies nicht erwähnt. Woher soll der Patient es wissen, was für die Narkose relevant ist, wenn nicht danach gefragt wird!? | Schlagwörter | ||
Aufwachraum Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es waren viele Personen im Aaufwachraum | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehlende Informationen für das Personal | |||
Eigener Ratschlag | >Ãœberlegung ob Platzangst nicht in den Fragebogen soll?? | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht |