Ereignisbericht lesen

    



 Abholung von Knorpeltransplantaten im Koffer Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeEs gibt leere Koffer und Koffer mit Knorpelentnahmen die von unterschiedlichen Firmen (fast gleichen Namens) abgeholt werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

An besagtem Tag gab es eine aktuelle Knorpelentnahme und eine Knorpelimplantation, bei der Abholung sagte der Mitarbeiter der Transportfirma, das er gleich beide Koffer mitnehmen würde. Da er sehr bestimmt und sicher geklungen hat, hat sich der Mitarbeiter im OP/ZSVA beeindrucken lassen und beide Koffer mitgegeben. Im nachhinein hat sich herausgestellt, das es für die Abholung einer Knorpelentnahme und die Abholung eines leeren Koffers zwei verschiedenen Firmen gibt, die zwar unter einer übergeordneten Geschäftsleitung agieren, ansonsten aber völlig unabhängig voneinander arbeiten. Am nächsten Tag stellte sich heraus, das die Knopelentnahme nicht in der Firma eingegangen ist. Daraufhin erfolgte eine Suche nach der Knorpelentnahme welche relativ schwierig war. Schwierig auf Grund der unterschiedlichen Firmen. Unser Glück war, das wir bei der Abholung das Autokennzeichen und den Namen des Fahrers schriftlich festgehalten hatten. Auf Grund dieser Tatsachen konnte die Knorpelentnahme, knapp vor einer nicht mehr möglichen Weiterverarbeitung, wieder gefunden werden. Falls dies nicht geschehen wäre, hätte der Patient ein zweites Mal operiert werden müssen und es wären zusätzlich Kosten angefallen. Schlagwörter
Orthopädie
OP
intraoperativ
Extremitäten
Informationsfluss
Ãœbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Das wir den Namen und die Autonummer der Transportfirma hatten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das sich immer wieder Knopeltransplantationen im Koffer und leere Koffer derselben Ausführung begegnen. Das die Mitarbeiter der Transportfirmen oft nicht wissen, was sie abholen sollen, weder die beauftragende Firma und schon gar nicht die Art des zu transportierendes Gutes. Oft liegen die Schwierigkeiten auch darin, das die Mitarbeiter der Transportfirmen nur über unzureichende Deutschkenntnisse verfügen.
Eigener Ratschlag Es wird seitdem viel mehr darauf geachtet, wer was abholen will, und wenn nicht die richtigen Aussagen gemacht werden, wird auf allen Seiten nachgefragt, so das dieser Fall nicht noch einmal eintreten kann. Weiterhin werden alle Abholungen dokumentiert mit Fahrer und Autokennzeichen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Die Koffer wurden an einen Transportfahrer abgegeben. Ein Koffer hätte allerdings in eine andere Firma gebracht werden müssen. Es gibt mehrere Firmen und unterschiedliche Fahrer für die Koffer. Diese Information fehlte dem Mitarbeiter.
Der Mitarbeiter hatte sich das Autokennzeichnen notiert. Dadurch konnte der Koffer rechtzeitig gefunden werden.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an)		 Am Folgetag wurde festgestellt, dass die Knorpelentnahme nicht am ZIelort angekommen war. Es begann eine aufwendige Recherche.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Neben den ähnlichen Firmennamen, sehen die Koffer der Firmen oftmals gleich aus. Diese Faktoren erhöhen das Verwechslungsrisiko.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Der Fahrer hat durch sein bestimmtes/ souveränes Auftreten keine Zweifel aufkommen lassen.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht