Ereignisbericht lesen |
Aufnahmen auf die Intensivstation über den Eingriffsraum | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient in einem kritischen Allgemeinzustand | |||
Wichtige Begleitumstände | Eingriffsraum wird normalerweise zum Legen von zentralen Venenkatheter verwendet. Jede Pflegekraft betreut mehrere Patienten in einem Zimmer und verlässt für die Aufnahme in den Eingriffsraum das Zimmer, und ist oftmals nicht in Hörweite der Patienten bzw. der Alarme. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Während der Aufnahme eines Patienten im Eingriffsraum verlässt die zuständige Pflegekraft ihre Patienten für diese Zeit. Der Eingriffsraum ist normalerweise nur zum Legen von zentralen Zugängen, die entweder von der Stationsführung bzw. vom Anästhesiepflegepersonal durchgeführt werden . Somit ist dieser Raum für das Intensivpersonal nicht geläufig, weiters ist er nicht so eingerichtet wie jedes Intensivzimmer -->Notfallmedikamente, Zugänge, Pflegeartikel. Die Pflegekraft muss den Raum verlassen um Perfusoren herzurichten, Pflegeartikel zu besorgen und Utensilien für die Aufnahme zu besorgen. | Schlagwörter | ||
Intensivstation Personalverteilung Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Eine Pflegekraft muss ihr Zimmer auf der Station verlassen, weitere müssen sie im Eingriffsraum unterstützen, da Perfusoren nicht dort hergerichtet werden können bzw. die notwendigen Medikamente dort nicht vorhanden sind. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung · Team- Unterstützung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |