Ereignisbericht lesen

    



 OP-Verlängerung wegen Funktionsstörung vom C-BogenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandstabil
Wichtige BegleitumständeKindernarkose in Ausweichbereich wegen Umbau
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es kam zu einer ca >30 minütigen Verlängerung der OP-Zeit und somit auch der Narkose, weil der C-Bogen ohne Fußtaster keine Röntgenaufnahme zuließ. Es hat keinen Fußtaster für das Gerät gegeben und ein ausborgen eines Fußtasers von einem anderen C-Bogen war nur nach einiger Zeit möglich.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Ein Arzt in Leitungsfunktion hat einen Fußraster besorgt,welcher nicht in gebrauch war
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag C-Bogen für Narkose auf Funktionstüchtigkeit prüfen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wie schon vom Melder vorgeschlagen,wäre eine Möglichkeit alle benötigten Materialen und Geräte schon vor der OP auf Vollständigkeit und Funktion zu überprüfen,so könnte schon im vorfeld Ersatz organisiert weden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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