| Ereignisbericht lesen |
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 Patientensprudel-Flaschen aus Glas | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / positives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit Sensibilitätsstörung. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient läßt eine Sprudelflasche fallen, die in viele kleine Splitter zerspringt. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Organisationale Strukturen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Da eine Kutterschaufel da war konnten die Glassplitter gleich entsorgt werden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Flasche ist aus Glas. Sehr gefährlich! | |||
| Eigener Ratschlag | Es gibt überall im Handel den gleichen Sprudel auch in Plastikflaschen, kostet vermutlich weniger und solche Unfälle passieren nicht mehr! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Glasflaschen haben durch ihre Zerbrechlichkeit ein hohes Verletzungsrisiko. Plastikflaschen wären hier die bessere Alternative. | |
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Setze Prioritäten dynamisch · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
