| Ereignisbericht lesen |
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 Akut psychiatrischer Patient hätte Sitzwache benötigt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit akuter Persönlichkeitsstörung | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient wurde zur 24 h Monitorüberwachung, nach Schlucken einer giftigen natürlichen Substanz, auf die Intensivstation aufgenommen, VZ stabil, verneinte mehrfach glaubhaft Suizidalität, es war übergeben worden, dass der Patient seit mehreren Tagen kein selbstverletzendes Verhalten gezeigt habe und er nun zur Monitorüberwachung und Gabe eines Adsorbenz auf die Intensivstation solle. Gefährliche Gegenstände + potentiell gefährliche Flüssigkeiten (Desinfektionsmittel) wurden eigeninitiativ aus dem Zimmer entfernt. Der Patient wurde auf Station aufgenommen, VZ stabil. Der Kanülenabwurf war noch im Zimmer. Patient klingelt nach einiger Zeit und gibt an, Gegenstände aus dem Abwurf geschluckt zu haben. Notfallverlegung zur Endoskopie. Auf Weisung des pflegerischen Hintergrunds fuhr hierzu neben dem Bereitschaftsdienst auch einer der pflegerischen Mitarbeiter der Intensivstation mit. Die Gegenstände wurden entfernt, Patient kam wohlbehalten zurück. | Schlagwörter | ||
| Neurologie Psychiatrie Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Alarmierung Informationsfluss Übergabe Verständlichkeit / Ausdrucksweise Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Einsatzbereitschaft des pflegerischen Intensivteams. Schnelligkeit, mit der die Endoskopie durchgeführt wurde. Patient kam nicht zu größerem Schaden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
- fehlende Übergabe, dass Sitzwache nötig gewesen wäre, im Anschluss daran falsche ärztliche Einschätzung des Patienten trotz engmaschiger Sichtung - fehlender Arztbrief - fehlende Bereitschaft der psychiatrischen Kollegen, den Transport-/"Wartezeit"-Begleitung mit zu organisieren - Abzug einer Intensivpflegekraft als einziger Lösungsvorschlag des pflegerischen Hintergrunds - fehlende Organisation der Ablösung der beiden Kräfte durch den pflegerischen Hintergrund nach Ablauf des Dienstendes der beiden "Begleiter" |
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| Eigener Ratschlag | - bessere Übergaben bei Verlegung von Psychiatrie in Neurologie, insbesondere bei psychisch hochgradig erkrankten Patienten - Besseres Backup System zur Transportbegleitung von den Patienten (seitens Psychiatrie wurde auf das Ordnungsamt verwiesen, Ordnungsamt teilte mit, sie seien nicht zuständig, da Klinik-Internes Anliegen) |
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 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Bei Verlegung eines Patienten in eine fachfremde Abteilung sollte eine ausführliche Übergabe, bzw. ein Verlegungsbrief dringend erfolgen. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient wird nach dem Schlucken einer giftigen Substanz zur Ãœberwachung und Behandlung auf Intensivstation verlegt | |
mentale, psychische Faktoren - (Patient) |
Patient leidet an psychischer Grunderkrankung, welche Behandelt wird | |
organisationale Strukturen - (Organisation) |
-fehlende bzw. nicht ausreichende Informationen über den Zustand des Patienten -unklare Zuständigkeit, wer in dieser Situation für die Begleitung des Patienten zuständig ist |
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Sicherheitskultur - (Organisation) |
Es werden alle erkennbar gefährliche Gegenstände aus dem Zimmer geräumt, die Gefahr durch den im Zimmer verbleibenden Kanülenabwurfs wurde vermutlich nicht erkannt. | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Es findet bei der Verlegung des Patienten auf Intensivstation keine ausreichende Übergabe statt. Es wird nicht kommuniziert, das der Patient eine Sitzwache benötigt | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · Persönlichkeit · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
