Ereignisbericht lesen

    



 Akut psychiatrischer Patient h√§tte Sitzwache ben√∂tigt Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit akuter Persönlichkeitsstörung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wurde zur 24 h Monitor√ľberwachung, nach Schlucken einer giftigen nat√ľrlichen Substanz, auf die Intensivstation aufgenommen, VZ stabil, verneinte mehrfach glaubhaft Suizidalit√§t, es war √ľbergeben worden, dass der Patient seit mehreren Tagen kein selbstverletzendes Verhalten gezeigt habe und er nun zur Monitor√ľberwachung und Gabe eines Adsorbenz auf die Intensivstation solle. Gef√§hrliche Gegenst√§nde + potentiell gef√§hrliche Fl√ľssigkeiten (Desinfektionsmittel) wurden eigeninitiativ aus dem Zimmer entfernt. Der Patient wurde auf Station aufgenommen, VZ stabil. Der Kan√ľlenabwurf war noch im Zimmer. Patient klingelt nach einiger Zeit und gibt an, Gegenst√§nde aus dem Abwurf geschluckt zu haben. Notfallverlegung zur Endoskopie. Auf Weisung des pflegerischen Hintergrunds fuhr hierzu neben dem Bereitschaftsdienst auch einer der pflegerischen Mitarbeiter der Intensivstation mit. Die Gegenst√§nde wurden entfernt, Patient kam wohlbehalten zur√ľck. Schlagwörter
Neurologie
Psychiatrie
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Alarmierung
Informationsfluss
√úbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Einsatzbereitschaft des pflegerischen Intensivteams. Schnelligkeit, mit der die Endoskopie durchgef√ľhrt wurde. Patient kam nicht zu gr√∂√üerem Schaden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

- fehlende Übergabe, dass Sitzwache nötig gewesen wäre, im Anschluss daran falsche ärztliche
Einschätzung des Patienten trotz engmaschiger Sichtung
- fehlender Arztbrief
- fehlende Bereitschaft der psychiatrischen Kollegen, den Transport-/"Wartezeit"-Begleitung mit zu
organisieren
- Abzug einer Intensivpflegekraft als einziger Lösungsvorschlag des pflegerischen Hintergrunds
- fehlende Organisation der Ablösung der beiden Kräfte durch den pflegerischen Hintergrund nach Ablauf
des Dienstendes der beiden "Begleiter"
Eigener Ratschlag - bessere √úbergaben bei Verlegung von Psychiatrie in Neurologie, insbesondere bei psychisch
hochgradig erkrankten Patienten - Besseres Backup System zur Transportbegleitung von den Patienten
(seitens Psychiatrie wurde auf das Ordnungsamt verwiesen, Ordnungsamt teilte mit, sie seien nicht
zuständig, da Klinik-Internes Anliegen)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Bei Verlegung eines Patienten in eine fachfremde Abteilung sollte eine ausf√ľhrliche √úbergabe, bzw. ein Verlegungsbrief dringend erfolgen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient wird nach dem Schlucken einer giftigen Substanz zur √úberwachung und Behandlung auf Intensivstation verlegt

beitragender Faktor
mentale, psychische Faktoren - (Patient)
Patient leidet an psychischer Grunderkrankung, welche Behandelt wird

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
-fehlende bzw. nicht ausreichende Informationen √ľber den Zustand des Patienten
-unklare Zust√§ndigkeit, wer in dieser Situation f√ľr die Begleitung des Patienten zust√§ndig ist

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Es werden alle erkennbar gef√§hrliche Gegenst√§nde aus dem Zimmer ger√§umt, die Gefahr durch den im Zimmer verbleibenden Kan√ľlenabwurfs wurde vermutlich nicht erkannt.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Es findet bei der Verlegung des Patienten auf Intensivstation keine ausreichende Übergabe statt. Es wird nicht kommuniziert, das der Patient eine Sitzwache benötigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · Pers√∂nlichkeit · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.