Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Unterst├╝tzung von anderen FachdisziplinenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf der Intensivstation trafen au├čerhalb der Regelarbeitszeit fast zeitgleich mehrere schwerkranke Patienten in kritischem, instabilen Zustand ein. Die unverz├╝gliche Intubation war bei allen Patienten notwendig, bei einem Patient war zus├Ątzlich eine Kreislaufunterst├╝tzung notwendig. Gleichzeitig befand sich noch ein anderer schwerkranker, instabiler Patient auf Station. Aufgrund dieser Situation wurde die diensthabende MTA gebeten, ausnahmsweise die R├Ântgenaufnahme nach Intubation der Patienten auf Station durchzuf├╝hren. Dies wurde abgelehnt, ebenso die Bitte, die R├Ântgenplatten von Station abzuholen und zu entwickeln. Als Argumente wurden man wisse nicht wie das R├Ântgenger├Ąt funktioniere genannt. Schlagwörter
Intensivmedizin
P├Ądiatrie
Krankenhaus
Intensivstation
Beatmung
Intubation
Bildgebungen
Kreislaufinstabilit
Computer, Telekommunikation / Piepser, R├Â-Ger├Ąte
Organisationale Strukturen
Arbeitsbelastung, -stunden
Zust├Ąndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Wertvolle Zeit ging mit dem R├Ântgen und der Entwicklung der Bilder verloren. Bei mehreren instabilen, beatmungspflichtigen Patienten h├Ątte die MTA das Personal durch das R├Ântgen und/oder die Entwicklung der Bilder massgeblich unterst├╝tzen k├Ânnen.
Eigener Ratschlag R├Ântgenbilder m├╝ssen auf der Intensivstation ausserhalb der Dienstzeiten der Radiologie selbst entwickelt werden. Dazu muss der Dienstarzt die Intensivstation verlassen und in der R├Ântgenabteilung selbstst├Ąndig entwickeln. Da R├Ântgen ausserhalb der Dienstzeiten der Radiologie nur im Notfall stattfindet, muss der Dienstarzt die Station mit einem kritisch kranken Patient f├╝r diese Zeit verlassen. Dies w├╝rde vermieden werden, wenn sich eine eigene Anlage zur Bildentwicklung auf der Intensivstation befinden w├╝rde. Alternativ w├Ąre zu obigen Fall ein kollegiales, unterst├╝tzendes Verhalten seitens der MTAs in einer kritischen Situation sehr w├╝nschenswert gewesen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
├ťbernimm die F├╝hrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit
In manchen Situationen ist es erforderlich, immer wieder auf die besehende Problematik hinzuweisen um eine Ver├Ąnderung zu erzielen.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren
Dieser Fall zeigt sehr deutlich, wie wichtig eine interdisziplin├Ąre Zusammenarbeit, vor allem im Notfall, ist.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Mehrere schwerkranke Patienten, die zeitgleich versorgt werden mussten. Diese Patienten geh├Âren mit zum sensibelsten Patientengut.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Ausserhalb der Regelarbeitszeit ist der zust├Ąndige Arzt f├╝r die Durchf├╝hrung und Entwicklung des R├Ântgenbildes zust├Ąndig. Daf├╝r mu├č er die Station mehrmals verlassen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Die konsequente Anwesenheit eines Arztes im Notfall erh├Âht die Patientensicherheit. Durch das Fehlen des Arztes in der Nofallsituation, erh├Âht sich die Stress- und Arbeitsbelastung aller Mitarbeiter. Dadurch erh├Âht sich die Fehleranf├Ąlligkeit des Teams.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Verbindliche schriftliche Vereinbarungen sind immer m├╝ndlichen Vereinbarungen vorzuziehen, da dann die Zust├Ąndigkeiten klar definiert sind und sich alle Mitarbeiter darauf berufen k├Ânnen.

beitragender Faktor
Team- Unterst├╝tzung - (Team und soziale Faktoren)
Ein Team kann nur optimal funktionieren, wenn sich alle Teampartner in ihrem Aufgabenbereich einbringen. Oftmals gestaltet sich dies schwierig, da bestehende Probleme und daraus entstehende Komplikationen/ Gefahren nicht f├╝r jeden Fachbereich sofort in gleichem Ma├če ersichtlich sind. Hilfreich ist sicherlich, die Notfallsituation klar und deutlich zu benennen, dadurch k├Ânnen eventuell Ressourcen geschaffen werden.

beitragender Faktor
Angemessenheit von Ausbildung / Training - (Ausbildung)
Ein weiterer beitragender Faktor war, dass das Personal nicht in das R├Ântgenger├Ąt eingewiesen war. Durch das konsequente Einweisen in alle R├Ântgenger├Ąte k├Ânnte dieses Problem behoben werden
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
├ťbernimm die F├╝hrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Team- Unterst├╝tzung · Team- Unterst├╝tzung · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · 
 Maßnahmen zum Fallbericht