Ereignisbericht lesen

    



 Defekte CO2-Leitung ohne Ersatz im AmbulanzbereichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit HĂŒftluxation: sehr starke Schmerzsymptomatik.
Wichtige BegleitumständeNotfall im Ambulanz/Röntgen, tiefe Sedierung mit möglichst starker "Entspannung" um die Luxation der HĂŒfte wieder reponieren zu können. Ambulanzbeatmungsmaschine muß ca. 50 Meter gefahren werden um am Einsatzort einsatzbereit zu sein. Momentan auf dem Weg zur Ambulanz erschwerte Transportbedingungen, da zwei TĂŒren geöffnet und zugleich offen gehalten werden mĂŒssen. Außerdem ist die Beatmungsmaschine extrem schwer zu schieben, bzw. zu lenken! Zudem ist die CO-2 Leitung Ă€ußerst unglĂŒcklich von der MaschinenrĂŒckseite bis zum Y-StĂŒck der Beatmung von der Firma konzipiert. Dieser dĂŒnne Schlauch ist sehr lang und kann nicht am Beatmungsschlauch selber fixiert werden. Die Folge ist das dieser dĂŒnne Schlauch irgendwo in der Gegend baumelt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Transport verhĂ€ngte sich die CO-2 Leitung in einem der vier RĂ€der, so dass eine CO-2 Messung nicht mehr gewĂ€hrleistet war! Leider war auch keine Reserveleitung in greifbarer NĂ€he um das Problem zu lösen. Die zustĂ€ndige AnĂ€sthesiepflegekraft bemerkte das Problem noch rechtzeitig und gab diese wichtige Information an den zustĂ€ndigen AnĂ€sthesisten weiter. GlĂŒcklicherweise konnte eine Notfallintubation vermieden werden.Schlagwörter
OrthopÀdie
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Ambulanzen / Funktionsbereiche
ExtremitÀten
Narkosebeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Es wurde Ruhe bewahrt. Es wurden wichtige Informationen rechtzeitig weitergegeben. Es wurde ĂŒberlegt gehandelt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Defekte CO-2 Leitung und keine Reseve griffbereit.
Eigener Ratschlag Die Firma sollte sich darĂŒber Gedanken machen, ob das schon die optimale Konzeption ist. Mit besser steuerbaren RĂ€dern wĂ€re die Maschine auch leichter zu schieben. Außerdem könnte die CO-2 Leitung besser fixiert werden, zumindest so, daß sichergestellt ist, daß sie sich beim Fahren nicht um die RĂ€der wickeln kann!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Kommunikation ist ein sehr wichtiger Bestandteil einer guten Teamarbeit. Dadurch können MißverstĂ€ndnisse vermieden oder sehr schnell aufgeklĂ€rt werden. FĂŒr eine gute Zusammenarbeit ist es wichtig, daß alle das gleiche mentale Modell haben.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
In diesem Fall muß das NarkosegerĂ€t erst ĂŒber eine Distanz an den Arbeitsplatz geschoben werden. Dabei wĂ€re es hilfreich, wenn alle SchlĂ€uche fĂŒr den Transport gut gesichert sind. Die CO2-Leitung siot sehr lang, daher sollte sie besonders gesichert sien, z.B. durch ein zusĂ€tzliches Befestigen am Beatmungssystem.

beitragender Faktor
Intaktheit der AusrĂŒstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
In Arbeitsbereichen, die in weiterer Entfernung zum Lager von Systemen Infusionen etc. ist ist das Anlegen eines kleinen Vorrates empfehlenswert.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der AusrĂŒstung · Intaktheit der AusrĂŒstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·