Ereignisbericht lesen |
Zu frühe Zurückverlegung eines Patienten von IMC auf Station | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient gibt postoperativ Herzbeschwerden an | |||
Wichtige Begleitumstände | Herzerkrankungen waren bekannt | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient frisch operiert noch nicht wirklich wach gab noch während der Ãœbergabe von der IMC an Personal Herzbeschwerden an. Patient wurde dennoch auf Station verlegt. Problem: unerfahrenes Personal nahm den Patienten entgegen.(da Pflegekraft auf Station bleiben muss) | Schlagwörter | ||
Wachstation Ãœbergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortige Reaktion der Pflegekraft auf Station, nach Arztinfo Rückverlegung des Patienten auf IMC | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nicht dafür ausgebildetes Personal holt Patienten vom OP ab. Station in einiger Entfernung von IMC. | |||
Eigener Ratschlag | Unausgebildetes Personal nur noch postoperative Patienten mit examinierter Pflegekraft zusammen abholen lassen bzw. bessere Absprache der IMC mit Station. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Rollenverhalten und -verständnis · Teamkultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht |