Ereignisbericht lesen

    



 Intraven√∂se Kombination von Dipidolor und Vomex f√ľhrten zur Atemdepression und SedierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand√Ąlterer, kachektischer Patient mit multiplen Vorerkrankungen
Wichtige BegleitumständeAktuell Ileus bei entz√ľndlicher Darmerkrankung. 4. postop Tag nach ausgedehntem abdominellem Eingriff. Patient voll-parenteral ern√§hrt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei o.g. postoperativem Zustand war zus√§tzlich zur peripher-analgetischen Medikation auf einer Normalstation noch Dipidolor (Piritramid) intraven√∂s angeordnet. Als Einzeldosis waren 7,5mg Dipidolor als Kurzinfusion in 50ml NaCl vorgesehen. Zus√§tzlich war bei √úbelkeit Vomex (Dimenhydrinat) intraven√∂s mit einer Einzeldosis von 62mg angeordnet. Im Rahmen der i.v. Applikation von 7,5mg Dipidolor klagte der Patient √ľber √úbelkeit, so dass in engem zeitlichen Zusammenhang 62mg Vomex i.v. verabreicht wurden. Hierauf kam es zu einer zunehmenden Somnolenz des Patienten mit Bradypnoe und Abfall der Raumlufts√§ttigung. Unter Insufflation von mehreren Litern O2/min konnte der Patient rasch stabilisiert werden. H√§modynamisch war er zu jeder Zeit stabil. Er wurde √ľber zwei Stunden hinweg √ľberwacht und konnte dann auf die Normalstation zur√ľcktransferiert werden. Danach keine Komplikationen.Schlagwörter
Allgemeinchirurige
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
Nebenwirkungen
Wechselwirkungen
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Pflegepersonal reagierte schnell, bemerkte die Situation adäquat und verständigte den Diensthabenden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die zeitlich enge Applikation von Dipidolor und Vomex, beides intravenös, bei einem kachektischen Patienten mit postoperativem Stoffwechsel und parenteraler Ernährung.
Eigener Ratschlag Dipidolor auf einer Normalstation ohne M√∂glichkeit einer Moitor√ľberwachung subcutan applizieren. Vorsicht bei der gleichzeitigen Applikation von ebenfalls sedierend wirkenden Medikamenten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an)
Vorbildlich war hier das Management des Zwischenfalles. Die Atemdepressin wurde schnell bemerkt und es wurde daraufhin adäquat gehandelt.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Bei älteren und/oder kachektischen Patienten sollte man die Dosierung der Schmerztherapie dem Allgemeinzustand anpassen. Hier wäre eine subcutane Injektion zu empfehlen, oder bei einer i.v.-Infusion eine engmaschige Kontrolle und ggf. ein vorzeitiges Beenden der Infusion.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Antizipiere und plane voraus · Setze Priorit√§ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.