| Ereignisbericht lesen |
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 Ãœbervoller Chemotherapiebeutel | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aus Apotheke übervollen Chemotherapiebeutel erhalten - Telefonische Info mit erster Person --> " sei nicht zuständig" sagt zweite Person rufe zurück. Rückruf zweiter Person -->Fallschilderung --> kann angestochen werden laut Hersteller --> Chemotherapie spritzt uns entgegen --> nach Standard aufgewischt --> Gefährdung für Personal!! Info an zweite Person: Sagt Hersteller Bescheid. Die Station wird sich in Zukunft weigern, übervolle Chemobeutel anzustechen. Zweite Person versichert, diese unter der Berner Box mit Infusiomatensystemen zu versehen --> ist sehr kooperativ. | Schlagwörter | ||
| Kardiologie Normalstation Personalverletzung, -Gefährdung Medikamentenzubereitung Verständlichkeit / Ausdrucksweise Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die zweite Person war sehr freundlich | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Es wäre sehr schön wenn in Zukunft auf telefonische Nachfragen etwas positiver reagiert würde. Denn jüngere unerfahrene Kollegen könnten sich eventuell abschrecken lassen überhaupt nachzufragen. Erste Person war der falsche Ansprechpartner, aber woher genau ist ersichtlich wer für was zuständig ist? Wo ist das hinterlegt? | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · Rollenverhalten und -verständnis · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |