Ereignisbericht lesen |
Unterbesetzung Intensivstation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Intensivstation mit 4 beatmeten (teils dialysierten) und 2 anderen Patienten ist am Nachmittag nur mit 2 Pflegekräften besetzt. Pflegekräfte sind auch im Reanimationsteam für die Normalstationen | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Sollte auf Normalstation reanimiert werden müssen, wurde ich die Anästhesiepflege, gebeten auszuhelfen. Dies wurde mit allen Beteiligten so kommuniziert. Im Falle einer Reanimation läuft der Nakosearzt mit dem kompletten Equipment voraus. Die Pflegekräfte der Intensivstation informieren mich und ich treffe mich dann mit ihm am Notfallort. Sollte ich an anderer Stelle unabkömmlich sein gebe ich die Meldung an die Ãœberwachungsstation weiter. Dann hilft eine Pflegekraft von dort dem Anästhesisten. Dieses Management setzt eine reibungslose Kommunikation voraus. Anderenfalls kann es zu einer größeren Zeitverzögerung in der adäquaten Patientenerstversorgung im Reanimationsfall kommen. Auch ist es ein erhöhter Stress für alle Mitarbeiter, da Pflegekräfte und Ärzte miteinander arbeiten, die sich eventuell nicht kennen. Auch sind die Inhalte der Notfallkoffer nicht identisch, Arbeitsabläufe nicht abgestimmt. Die Pflegedienstleitung wurde wohl informiert, konnte aber auch in keinster Weise helfen | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Patientenverletzung / Gefährdung Alarmierung Personalmangel Personalverteilung Koordination Zuständigkeit Parallelnarkosen und -behandlung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Personalnotstand auf der Intensivstation | |||
Eigener Ratschlag | Besseres Personalmanagement, Rufdienste für Intensivpersonal. Zuständig wären da Pflegedienstleitung und Verwaltung | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · organisationale Strukturen · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |