| Ereignisbericht lesen |
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 Mangelnde Rückmeldung von gesundheitlichen Beeinträchtigungen eines Patienten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach Prämedikationsvisite und Anordnungen hinsichtlich OP-Vorbereitung wurde nach Beginn der Bereitschaftsdienst-Zeiten im Haus ein Patient von Station in die OP-Schleuse gebracht. Dem diensthabenden Anästhesisten fiel sofort auf, daß der Patient völlig verschwitzt und warm-schweißig war. Bei der begleitenden Pflegekraft wurde nachgefragt, ob der Patient Fieber habe, darauf die Antwort: Heute morgen nicht, er habe erst am Vormittag/ Mittag Schüttelfrost gehabt und ihm sei bisher kalt gewesen. Es sei keine Temperatur gemessen worden. Die OP-Einleitung des anberaumten, geplanten Eingriffs, verzögerte sich, da der Anästhesist daraufhin eine gründliche Untersuchung, Auskultation, erneute Blutentnahme, Temperaturmessung vornahm, um einen Fiebergrund zu eruieren. Der wartende Chirurg war unzufrieden. In Absprache mit dem Operateur wurde die Indikation zur OP - insbesondere bei septischer Konstellation gestellt - und operiert. Keine Information über neu aufgetretenes Fieber/Sepsisverdacht/reduz. AZ (dann wäre der Patient auf der IMC bereits lange vor Op-Beginn untersucht und versorgt worden ( Flüssigkeit/ Antibiose, Antipyretika), deshalb auch Flüssigkeitsmangel bei spätem OP-Beginn, Probleme bei Kreislaufinstabilität nach Narkoseeinleitung. Verspäteter Beginn einer antibiotischen Therapie bei V.a. Sepsis, Verzögerung des OP-Ablaufs. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Normalstation Infektionen und Hygiene Alarmierung Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
rechtzeitiges Erkennen der Temperaturerhöhung noch vor Narkoseeinleitung, Einleitung von Übersichts-Diagnostik und Antibiose. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Ermunterung an Personal, ALLE Beobachtungen oder Vorkommnisse, Verschlechterungen, Vigilanzminderungen etc etc an Arzt sofort weiterzugeben.Von Stationsarztseite: Ansprechbarkeit auch innerhalb von Routinebetrieb signalisieren. Fortbildung und Engagement fördern, Fehlerbesprechung | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes: - Transport eines Patienten in den OP mindestens von einer Pflegekraft - Arzt im prästationären Zentrum ist Ansprechpartner für die Stationen bei perioperativen Problemen oder Zustandsänderungen von Patienten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |