Ereignisbericht lesen

    



 NamensverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeViele Patienten kamen zu gleicher Zeit, eine Pflegekraft war f√ľr alle alleine zust√§ndig.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientin kam morgens zur geplanten station√§ren Aufnahme und wurde von der zust√§ndigen Pflegekraft empfangen. Es wurde wahrscheinlich nur der Name abgefragt ohne das Geburtsdatum zu √ľberpr√ľfen. Da der Name sich ausgesprochen gleich anh√∂rt, fiel die Verwechslung nicht sofort auf. Es befanden sich ein Bogen mit falschen Patientenaufklebern und zwei richtige in der Patientenakte (es ist nicht mehr nachvollziehbar wo die falschen Patientenaufkleber ausgedruckt wurden, evtl. auch in der allgemeinen Patientenaufnahme). Der Name auf dem Patientenarmband, am Bett sowie auf einer Aufkl√§rung waren falsch, der Rest war richtig. Der Fehler wurde bei Visite pr√§operativ bemerkt und alle falschen Aufkleber ausgetauscht. Der Fall wurde sowohl im √Ąrzteteam, als auch im Pflegeteam besprochen.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
präoperative Evaluation
Patientenverletzung / Gefährdung
Dokumentation
√úbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Checkliste
Patientenidentifikation
Verwechslung Patient / Seite
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Fehler fiel sehr fr√ľh auf.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Hohes Arbeitsaufkommen mit wenig Personal
Eigener Ratschlag Patienten nach Name und Geburtsdatum fragen, mehr Personal, alle Aufkleber vor Verwendung √ľberpr√ľfen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Das Patientenarmband dient der Identifikation des Patienten während seines Aufenthaltes in der Klinik. Umso wichtiger ist es, dass der Patient das richtige Armband angelegt bekommt. Um eine Verwechslung zu verhindern könnte der Patient bzw. sein Angehöriger, vor dem Anlegen des Armbandes, seinen Namen und Geburtsdatum kontrollieren. Mit dieser Maßnahme könnte potentielle Verwechslungen bemerkt werden.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Der Name zweier Patienten hörte sich ausgesprochen beinahe gleich an. Deshalb fiel der falsche Name nicht auf.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Der Name der Patientin war am Patientenbett und am Patientenarmband falsch.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Es war eine Pflegekraft zuständig. Zu diesem Zeitpunkt gab es viel Aufnahmen.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Aufgrund der Personalknappheit erh√∂hte sich das Arbeitsaufkommen enorm. F√ľr die anfallenden T√§tigkeiten war nur wenig Zeit vorhanden. Dadurch erh√∂ht sich das Risiko, dass Fehler ( in diesem Fall der falsche Name) nicht zeitnah bemerkt werden.
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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