Ereignisbericht lesen |
Namensverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Viele Patienten kamen zu gleicher Zeit, eine Pflegekraft war für alle alleine zuständig. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patientin kam morgens zur geplanten stationären Aufnahme und wurde von der zuständigen Pflegekraft empfangen. Es wurde wahrscheinlich nur der Name abgefragt ohne das Geburtsdatum zu überprüfen. Da der Name sich ausgesprochen gleich anhört, fiel die Verwechslung nicht sofort auf. Es befanden sich ein Bogen mit falschen Patientenaufklebern und zwei richtige in der Patientenakte (es ist nicht mehr nachvollziehbar wo die falschen Patientenaufkleber ausgedruckt wurden, evtl. auch in der allgemeinen Patientenaufnahme). Der Name auf dem Patientenarmband, am Bett sowie auf einer Aufklärung waren falsch, der Rest war richtig. Der Fehler wurde bei Visite präoperativ bemerkt und alle falschen Aufkleber ausgetauscht. Der Fall wurde sowohl im Ärzteteam, als auch im Pflegeteam besprochen. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation präoperative Evaluation Patientenverletzung / Gefährdung Dokumentation Übertragungsfehler Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Checkliste Patientenidentifikation Verwechslung Patient / Seite Organisationale Strukturen Personalmangel Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Fehler fiel sehr früh auf. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Hohes Arbeitsaufkommen mit wenig Personal | |||
Eigener Ratschlag | Patienten nach Name und Geburtsdatum fragen, mehr Personal, alle Aufkleber vor Verwendung überprüfen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Das Patientenarmband dient der Identifikation des Patienten während seines Aufenthaltes in der Klinik. Umso wichtiger ist es, dass der Patient das richtige Armband angelegt bekommt. Um eine Verwechslung zu verhindern könnte der Patient bzw. sein Angehöriger, vor dem Anlegen des Armbandes, seinen Namen und Geburtsdatum kontrollieren. Mit dieser Maßnahme könnte potentielle Verwechslungen bemerkt werden. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Der Name zweier Patienten hörte sich ausgesprochen beinahe gleich an. Deshalb fiel der falsche Name nicht auf. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Der Name der Patientin war am Patientenbett und am Patientenarmband falsch. | |
beitragender Faktor Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung) |
Es war eine Pflegekraft zuständig. Zu diesem Zeitpunkt gab es viel Aufnahmen. | |
beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Aufgrund der Personalknappheit erhöhte sich das Arbeitsaufkommen enorm. Für die anfallenden Tätigkeiten war nur wenig Zeit vorhanden. Dadurch erhöht sich das Risiko, dass Fehler ( in diesem Fall der falsche Name) nicht zeitnah bemerkt werden. | |
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |