Ereignisberichte suchen


Fachbereich
Volltextsuche
alle Fachbereiche
Ort des Geschehens

Krankenhaus Normalstation Intensivstation Intensivmedizin Notfallmedizin AnĂ€sthesie OP Chirurgie Innere Medizin und Allgemeinmedizin Rettungsdienst Boden Schockraum/Notaufnahme AllgemeinanĂ€sthesie PĂ€diatrie Wachstation Ambulanzen / Funktionsbereiche Neurologie Notaufnahme Frauenheilkunde und Geburtshilfe InterdisziplinĂ€r Neonatologie Geburtshilfe innerklinischer Transport GynĂ€kologie Technik Radiologie Kardiologie OrthopĂ€die Allgemeinchirurige Psychiatrie Andere Innere Infektologie/HĂ€matologie/Onkologie RegionalanĂ€sthesie Andere Schmerztherapie Interhospitaltransfer Unfallchirurgie Transport von Rettungsmittel in Klinik Stroke Unit Akutschmerztherapie Neurochirurgie Visceralchirurgie Strahlenmedizin HTG-Chirurgie nicht stationĂ€rer Bereich Geriatrie Innere sonstige (Rheumatologie etc.) Kinderchirurgie Endoskopie HNO Urologie Gastroenterologie Neuroradiologie Pflegeheim Chron. Schmerztherapie Augenheilkunde Pathologie Transfusionsmedizin Diabetologie Endokrinologie Plastische und Ă€sthetische Chirurgie Nuklearmedizin Niedergelassene Nephrologie Kinderchirurgie Haut- und Geschlechtskrankheiten Physiotherapie Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 

medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / GefĂ€hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -GefĂ€hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Bildgebungen Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen respiratorische Insuffizienz Kreislaufinstabilit Medikamentenbezeichnung Nebenwirkungen Atemweg Beatmung Medikamentenzubereitung Beatmung Blutung Periphervenös GefĂ€ĂŸzugĂ€nge Kopf Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Isolation Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Zentralvenös Abdomen, GI-Trakt Fixierung von Material etc. Polytrauma Durchgangssyndrom/Delirium Lagerung Hyper- und Hypotonie Blutzucker Allergien Transfusionen Atemdepression ExtremitĂ€ten Patientenfixierung schwieriger Atemweg Intubation Aspiration Dislokationen/Diskonnektionen Blutprodukte COVID-19 (SARS-CoV-2) EKG Reinigung von Betten etc. Arteriell zentralvenös / periphervenös Tachykardie /-arrhythmie Elektrolytstörung Wechselwirkungen RĂŒckenmarknah Wund- und sonstige Drainagen Sturz von OP-Tisch, Bett Krampfanfall Verletzung Pat.-Sturz Sepsis Pat.-Umlagerung Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Akutes Abdomen Atemweg Urogenitaltrakt Gerinnungsfaktoren Bradykardie /-arrhythmie Wundinfektion Mikrobiologie / Screenings TrachealkanĂŒlenwechsel Erbrechen Zentrales Nervensystem Sonden Andere Katheter und Drainagen Chemotherapie Peripher/lokale Infiltration Nervensystem Herzinfarkt DK/Wund- u.sonst. Drainagen Temperaturerhalt InkompatibilitĂ€ten Monitoring Blutentnahme Bronchoskopie Verbandswechsel Blutgananalyse Lagerungsschaden Pneumonie akzidentelle Extubation Stamm, Rumpf Lagerung fĂŒr spezielle OP`s Hirndruck WandanschlĂŒsse (O2, ...) Anlage RegionalanĂ€sthesie Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Blasenkatheter NIV-Beatmung Thoraxdraianagen Endoskopie Arrhythmie AP-Symptomatik Bronchospasmus Hemisymptomatik intraoss Bauchlagerung RSI Verbrennung VerbĂ€nde BauchtĂŒcher Verbrennung Hypothermie i.v.-RegionalanĂ€sthesie LĂ€hmung Leber Augenverletzung arteriell Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) RĂŒckenmarknah / peripher KompressionsstrĂŒmpfe Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus Peripheres Nervensystem Autotransfusionen Zahnstatus Hyperthermie / MH Organsysteme Darmrohr Schrittmacheranlage Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerĂ€te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige GerĂ€te  Beatmung (GerĂ€te und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Betten Beatmungssysteme Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Tragen / OP-Tisch Transportbeatmungsger OP-Sieb RR-Messung (Intervall, Art, ...) O2-AnschlĂŒsse und -Flaschen Infusionen und Systeme EKG (Ableitung etc..) Beatmungsbeutel Patienten-WĂ€sche Perfusorspritzen und -leitungen Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Defibrillator TrachealkanĂŒlen Absaugung VenenverweilkanĂŒlen Narkosebeatmungsger Laryngoskop 3-Wege-HĂ€hne Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Dialyse- HĂ€mofiltrationsgerĂ€te Organersatzverfahren Narkosegasverdampfer Telemetrie Fiberoptik Reanimationsdevice BGA-GerĂ€te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit ĂœberleitkanĂŒlen Cellsaver HLM Herzschrittmacher / AICD WĂ€rmedecken NIV-Maske EEG GerĂ€te / AusrĂŒstung / Material mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Ăœbergabe Personalverteilung Arbeitsbelastung, -stunden Personalmangel VerstĂ€ndlichkeit / Ausdrucksweise Checkliste Ăœbertragungsfehler Computer  Patientenwechsel Medikamente Beschriftung von Spritzen etc. Lagerung med. Equipment Verwechslung Patient / Seite Platzmangel Anamnese Patientenidentifikation PrĂ€medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen NotfallgerĂ€te (Defi, ...) Unleserlichkeit Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs ZustĂ€ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung GerĂ€teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
FallnummerFalltitelStatuslesen
5476 Probleme beim Verlegen eines akut maximal vitalgefÀhrdeten Patienten
4975 Übertragungsfehler
4933 Fehlerhafte Medikamentenanordnung
4808 PrÀmedikation bei Notfall
4615 Medikamentengabe ohne Allergieabfrage
4451 Medikamentenfehldosierung
4361 Befunde kommen erst nach Entlassung des Patienten
4166 Bekanntes Problem ĂŒbersehen
3937 Falsches Verfahren doch richtig
3765 Struma-OP mit Sternotomie
3716 Polytrauma
3510 Falsche Verabreichung von einem Medikament
3493 Insuffiziente Schmerztherapie
3464 CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie
3239 Noradrenalin-Gabe
3229 Medikamentengabe am Op-Tag
3200 Schwieriger Atemweg
3080 Falsches Labor kontrolliert bei zwei identischen Operationen hintereinander
3059 Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation
3034 Bekannter schwieriger Atemweg - wichtige Zusatzinformationen waren nicht abgeklÀrt
3024 Eingabe von Kurzanamnese bei Sonographie-Anforderungen
3020 Probleme / Gefahren durch PDMS
3012 Patientenakten im Kreisssaal
2999 Eingehende Laborbefunde
2992 Patient erhÀlt Novalgin bei bekannter Allergie
2991 Übergabe mit falschen Angaben eines Patienten nach der Verlegung
2989 Cortison im Arztbrief vergessen
2988 Keine Chili/Telemedizin im OP möglich
2964 Echo-Befund nicht verfĂŒgbar
2959 Triage der Notfallpatienten in der chirurgischen Ambulanz
2952 Kopieren auf Station
2949 OP ohne Operateur
2945 Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS
2941 Rezept fĂŒr Infusionen vom richtigen Zwillingskind - HerstellungsanweĂ­sung fĂŒr Infusionen vom anderen Zwilling
2939 Jod-"UnvertrĂ€glichkeit" wird ĂŒbersehen
2930 Patientenverwechslung
2928 Laufrate Opiatperfusor zu hoch
2925 Hohe Informationsverluste bei Verlegung
2913 Vorzeitige Plazentalösung
2904 Falscher Patient in OP eingeschleust
2901 Veralterte Medikamentenliste wird ausgedruckt
2875 Laborwerte
2871 Therapieentscheidende Frage wird zeitlich verzögert gestellt
2862 Falsche Eingruppierung von Privatpatienten
2854 Mangelnde DatenĂŒbertragung
2848 Patient als Aussenlieger "untergegangen"
2841 Pneumothorax nicht registriert
2832 Überwachung in der Notaufnahme
2829 Medikamentenanordnungen mit nicht-gelisteten Medikamenten
2822 Falsche ROI Planung
2819 Verloren gegangene EKG-Befunde
2816 Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogen
2811 Namensverwechslung
2808 Fehlende AufklÀrung
2796 Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte
2779 Phenprocoumongabe wurde ĂŒbersehen
2777 Vorbestehende Niereninsuffizienz ĂŒbersehen
2762 Falsch positiver V.a. Mamma-Rezidiv
2753 Arzneimittelinteraktionen
2751 Unbemerkte Einnahme eines Antikoagulanzes
2749 Wiegefehler bei Aufnahme
2727 Deutliche Verzögerung durch Unterbesetzung auf Station
2716 Änderung der Personalstrukturen im Pflegebereich
2687 Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik
2684 Ungelöste Arztbriefspeicherproblematik
2680 GefĂ€hrliche MTX-Überdosierung
2646 Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinlösung MAT-Blut gesammelt und gewaschen
2645 Unterzucker und Exsikose fĂŒhren zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP
2636 Falsche Etikettierung v. Blutentnahme
2618 FĂ€lschliche Verabreichung einer Chemotherapie aufgrund eines FlĂŒchtigkeitsfehlers
2617 Falsche Eingabe Bilirubin-Wert
2578 Patientenverwechslung
2565 Nachblutung nach ambulanter OP - keine Akten verfĂŒgbar
2547 Fraktur wurde verzögert festgestellt
2497 Kein Zugriff auf Arztbericht in der Organisationssoftware
2462 Nachanforderungen, wenn Proben bereits im Labor sind
2453 Fehlende Konturen fĂŒr Bildmatching zur Lagerungskontrolle
2426 Fehltransfusion FFP
2417 Patient war im Computer nicht abrufbar
2416 Arztbrief mit falscher Gesamtdosis; fehlende Eingabemöglichkeit
2402 MedikamentenĂŒberdosierung durch mißverstĂ€ndliche hausĂ€rztliche Einnahmeverordnung
2399 Operation als mutmaßliche Folge von Heparininjektionen
2398 Zuwenig Platz im Kardex fĂŒr alle Dokumentationsaufgaben
2396 Fehltransfundiertes GFP
2382 Opiat-Überdosierung
2381 Patient mit HyperkaliÀmie zur Notfalldialyse
2378 Notarzt in der PrÀmedikationssprechstunde nur bedingt hilfreich
2377 Mangelnde EDV-Schulung der Ärzte
2375 Standards zum NarkosegesprÀch werden individuell ausgelegt
2374 Standards zum NarkosegesprÀch werden individuell ausgelegt
2348 Schwierigkeiten vor Thrombolyse
2345 UnvollstÀndige Befundmitteilung nach Entlassung
2340 Überleitungsprobleme (fehlende Ă€rztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten
2337 Falscher Rh-Faktor
2319 Dokumentation der Vitalparameter- und SchmerzintensitÀt ungenau
2309 Operative Behandlung auf Basis unzulÀnglicher CT-Diagnostik geplant
2300 Lagerung auf falschem OP-Tisch
2297 Patient nach Sturz bekommt kein SchÀdel-CT
2293 VerspĂ€tete BefundĂŒbermittlung nach Entlassung
2269 Kein prÀoperatives EKG bei Àlterem Patienten mit bekannter KHK,
2268 Patient wird nach großer Bauch-OP kreislaufinsuffizient - Hochgradige Aortenstenose erst postoperativ auf der Intensivstation diagnostiziert.
2259 Unterschiedliche KurvenfĂŒhrung im gleichen Kurvenblatt
2248 Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz
2239 Aktuelle Telefonnummern werden bei Aufnahme nicht erfragt
2207 Pflegebegleitbericht von Pflegeheimen fehlt
2200 Elektronisch gespeicherte Röntgenbilder werden nur mit Familiennamen/Vornamen (ohne Geburtsdatum) angezeigt
2196 Zweite onkologische Nebendiagnose ĂŒbersehen
2185 Herzkatheterpatienten in der Onkologie
2184 Doppeleintragung von Patienten im SAP mit oder ohne geringfĂŒgig anderem Namen
2171 Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten
2132 Wiedererwachen im Aufwachraum unter Midazolam
2125 Fehlende Doku einer PCEA-Pumpe
2121 Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie
2118 Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch ĂŒbersehene Antibiotikaprophylaxe
2114 Patient wurde vor OP nicht ĂŒber die Operation aufgeklĂ€rt
2108 Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP
2093 Wichtige Patienteninformationen fĂŒr die Patientenversorgung gehen im Aufnahmeprozess unter
2090 InfektiösitÀt eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplant
2068 HaftfÀhigkeitsschreibungen
2064 Keine Information an AnĂ€sthesiearzt ĂŒber zunehmende Neurologie bei PDK
2057 Patientenkurven nicht jederzeit verfĂŒgbar
2054 Zunehmender Dokumentationsaufwand durch PKMS und Pflegeplanung
2037 Nicht vorhandene Befundmappe fĂŒr Untersuchung
2029 In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie
2028 Aktuelle Patientendokumentation ĂŒber 12 Stunden nicht auffindbar
2007 Intensiv-Briefe tauchen nicht im SAP auf
1997 Langes Warten auf Laborwerte in der Notaufnahme
1988 UnĂŒbersichtliche KurvenfĂŒhrung
1980 Fehlende chirurgische OP-Einwilligung
1948 Organisation Transport Mikrobiologiematerial
1946 Hypotonie wurde nicht bemerkt
1945 Nicht vorliegender Befund von Voroperation
1944 Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an
1943 Gestörter Informationsfluss
1941 Gerinnungsmanagement bei schlechter Dokumentation
1940 Infektiöse Patienten
1925 Keine Papierdokumentation
1919 Fehlende schriftlicher Befund
1906 Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter grĂ¶ĂŸerer Operation
1890 Angeordnetes EKG nicht geschrieben
1837 Ambulante Kardioversionen
1809 Befunde
1804 AktenfĂŒhrung
1791 Freigabe der Briefe aus anderen Abteilungen
1790 Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten.
1774 Bekannter Befund irrgeulĂ€rer Antikörper bei Aufnahme ĂŒbersehen
1741 Ausgelagerte internistische Patienten auf chirurgischen Stationen
1740 OP Programme gefahrengeneigt ausgeschrieben
1739 Mehrfachverwendung von Patientenetiketten
1729 Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation
1722 Änderung der Analgesieanordnungsbögen
1716 Fehlende Schmerzerfassung (Fallpfadanalyse)
1709 Falsche Blutkonserve
1700 Fehlende WahlleistungsantrÀge
1687 Verwechslung des Narkoseprotokolls mit dem Risikodokumentationsformular
1686 Entlassmanagement
1669 MRSA-Patient-I
1660 unklar geregelte ZustÀndigkeit desDiabetesteam ausserhalb der Regelarbeitszeit
1654 Medikamentenallergie
1630 Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer Niereininsuffizienz
1625 Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2)
1566 MRSA-Screening in der ZNA
1551 Hygiene MRSA Checkliste
1548 Patient mit bekannter Infektion im Wartebereich der Röntgenabteilung
1517 Patient kommt in den OP mit HypokaliÀmie
1510 IrrtĂŒmliche Gabe eines allergenen Medikamentes
1491 Mehrere Tage alter Thrombopenie-Befund taucht erst nach Anlage des PDK auf
1490 Intraoperativ aufgetretene allergische Reaktion wird nur mĂŒndlich weitergegeben
1486 Allergie bekannt - trotzdem versehentlich "allergenes" Medikament angeordnet
1475 Management einer schweren Sepsis
1470 Lungenembolie durch vergessene Thromboseprophylaxe.
1469 Narkose am Dialysetag
1460 Verschobene elektive Operation. HyponatriÀmie in Substitution
1448 Beinahe-Überdosierung von Paracetamol beim SĂ€ugling
1431 Patient mit Tbc-Verdacht ging ĂŒber AWR
1429 Probleme bei Planungsmanagement im OP außerhalb der Regelarbeitszeit
1414 Allergie wird nach PrÀmedikation nicht weitergegeben
1398 Elektive Operation bei einem hochseptischen Patienten
1396 Transfusion von inkompatiblem Blut aus Notfallkonserve.
1388 Nierenversagen nach Kontrastmittelgabe
1375 Beinahe ĂŒbersehenes Kompartment-Syndrom bei hohem Schmerzmittelbedarf
1373 fehlende neurologische Befunderhebung bei eindeutiger Anamnese
1371 Eingriff heute noch notwendig - 6-H-NĂŒchternheit abwarten oder nicht
1369 OP "heute" nicht mehr dringlich indiziert - Metformineinnahme - Bestellen in die Schleuse zur PrÀmedikation und zur Narkoseeinleitung
1340 Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern
1335 Keine Arzt-zu-Arzt-Übergabe auf der Überwachungsstation / Tachykardie wird verkannt
1330 Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen
1325 Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg"
1324 Übersehene HypoglykĂ€mie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen
1321 Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte
1278 Hygienefehler
1273 Kreuzblut beim Polytrauma
1256 mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel wÀhrend Einleitung
1216 Befunde bei falschem Patienten in die Krankenakte eingeordnet
1214 Verzicht auf Arterielle Blutdruck-Messung unter Nitro-Perfusor.
1200 Beinahe Patienten-SchÀdigung wegen Dokumentationsfehler
1189 Seitenangaben von Röntgenbild vertauscht
1177 KompressionsstrĂŒmpfe
1104 Thromboseprophylaxe erst auf Nachfrage des Patienten
1099 Motorische SchwÀche nach einer Operation
1024 Nach der Notaufnahme wurde eine vorbestehende Niereninsuffizienz ĂŒbersehen
1018 Beinahe-DurchfĂŒhrung einer SpinalanĂ€sthesie nach einer nicht dokumentierten LWMH-Gabe
1016 unzureichende prÀoperative Vorbereitung
1001 Status als Zeuge Jehovas vor OP nicht bekannt
987 Unerkannte Allergie fĂŒhrt zu KreislaufinstabilitĂ€t
985 Medikamentenallergie auf Paracetamol i.v.
966 Frustrane Versuche einer ZVK-Anlage
962 fehlende Blutgruppenbestimmung bei einem Intensivpatienten
893 Unzureichende prÀoperative Diagnostik
888 Stationsmanagement prÀoperativer Patienten
852 Bauchaortenaneurysma (BAA) als V.a. Appendizitis aufgelegt
811 ZahnschÀdigung bei schlechtem Zahnstatus
808 DK-Anlage als Vorbereitung fĂŒr eine OP gescheitert
807 Fehlende Dosisangabe auf PrÀmedikationsbogen
682 Röntgenbefunde ausdrucken
647 Verwechslung der Unterlagen bei Patienten zur OP
617 UnvollstÀndige Dokumenation von Vorerkrankungen auf dem AnÀsthesieprotokoll
606 Mangelnde Kommunikation im Zusammenhang mit PDK-Anlage bei noch fehlenden Befunden
557 falscher Patient im OP
556 HypokaliÀmie
443 Chirurgisches HygieneverstÀndnis
427 Blutgruppenschein
405 fehlende postoperative VitalparameterĂŒberwachung auf peripherer Station
278 Falsches Umsetzen der Hausmedikation in der Klinik
242 PrÀmedikation Patient im AWR
217 Kind zu elektiver Diagnostik schlecht vorbereitet
206 Unvorhergesehen schwierige Intubation da Vor-Narkose-Protokoll nicht angesehen wurde
178 Verzögertes Erkennen einer HypoglykÀmie
170 Lungenödem bei Ausleitung
144 Keine Ery-Konzentrate bestellt
129 Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP
127 Fehlzuweisung eines Stroke-Patienten durch den Rettungsdienst
108 Grenzwertig hoher Kaliumwert ohne Laborkontrolle ĂŒber mehrere Stunden
92 Bei PrÀmedikation in Schleuse: Maligne Hyperthermie durch Eltern nicht mitgeteilt worden.
90 Personalknappheit im Notfall: Unerfahrener Kollege im Schockraum. Dort Pat mit Bauchaortenaneurysma
80 Krampfanfall durch versehentliches Absetzen der antikonvulsiven Medikation
79 Bilanzierungsmangel fĂŒhrt zur Herzinsuffizienz
73 Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS) ĂŒbersehen, Atempausen im AWR
65 Fehlende Information bei Z.n. LKG-Spalten-OP
30 Übersehene Allergie (Latex)

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.