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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gef√§hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen √úber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -Gef√§hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / Gef√§√üe / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Nebenwirkungen Kreislaufinstabilit Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Gef√§√üzug√§nge Peripherven√∂s Blutung Isolation Abdomen, GI-Trakt Vigilanzminderung/Bewu√ütlosigkeit Zentralven√∂s Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Fixierung von Material etc. Lagerung Polytrauma Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium Extremit√§ten schwieriger Atemweg Atemdepression Aspiration Patientenfixierung Hyper- und Hypotonie Blutzucker Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Reinigung von Betten etc. Blutprodukte Arteriell zentralven√∂s / peripherven√∂s EKG R√ľckenmarknah Sturz von OP-Tisch, Bett Tachykardie /-arrhythmie Verletzung Wechselwirkungen Pat.-Umlagerung Pat.-Sturz Elektrolytst√∂rung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Atemweg Blutgruppenbestimmung Krampfanfall Gerinnungsfaktoren Akutes Abdomen Urogenitaltrakt Sepsis Wundinfektion Zentrales Nervensystem Mikrobiologie / Screenings Bradykardie /-arrhythmie Andere Katheter und Drainagen Sonden Erbrechen Trachealkan√ľlenwechsel Nervensystem Temperaturerhalt Peripher/lokale Infiltration Herzinfarkt Chemotherapie Inkompatibilit√§ten Blutentnahme akzidentelle Extubation Blutgananalyse Verbandswechsel Monitoring Lagerungsschaden Stamm, Rumpf Wandanschl√ľsse (O2, ...) Bronchoskopie Hirndruck Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Anlage Regionalan√§sthesie Lagerung f√ľr spezielle OP`s Pneumonie DK/Wund- u.sonst. Drainagen Blasenkatheter Thoraxdraianagen Endoskopie AP-Symptomatik Arrhythmie intraoss NIV-Beatmung Hemisymptomatik Verbrennung Bronchospasmus Verb√§nde Bauchlagerung RSI Baucht√ľcher Hypothermie L√§hmung Leber Augenverletzung Verbrennung arteriell i.v.-Regionalan√§sthesie Laryngospasmus R√ľckenmarknah / peripher Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem Kompressionsstr√ľmpfe Hyperthermie / MH Darmrohr Intraabdominelle Messung Organsysteme Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, R√∂-Ger√§te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Ger√§te  Beatmung (Ger√§te und Zubeh√∂r) Perfusoren / Infusionspumpen Beatmungssysteme Betten Rettungsmittel (Boden,Luft) Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch Patienten-W√§sche O2-Anschl√ľsse und -Flaschen RR-Messung (Intervall, Art, ...) Beatmungsbeutel OP-Sieb Infusionen und Systeme Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen Absaugung Venenverweilkan√ľlen Narkosebeatmungsger Trachealkan√ľlen Laryngoskop 3-Wege-H√§hne Organersatzverfahren Dialyse- H√§mofiltrationsger√§te Telemetrie Narkosegasverdampfer Reanimationsdevice BGA-Ger√§te Fiberoptik Reanimationseinheit √úberleitkan√ľlen Desinfektionsmittelspender Cellsaver NIV-Maske HLM EEG Ger√§te / Ausr√ľstung / Material W√§rmedecken Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung √úbergabe Personalmangel Verst√§ndlichkeit / Ausdrucksweise √úbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation Pr√§medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit Notfallger√§te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs Zust√§ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Ger√§teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
FallnummerFalltitelStatuslesen
4975 √úbertragungsfehler
4933 Fehlerhafte Medikamentenanordnung
4808 Prämedikation bei Notfall
4615 Medikamentengabe ohne Allergieabfrage
4451 Medikamentenfehldosierung
4361 Befunde kommen erst nach Entlassung des Patienten
4166 Bekanntes Problem √ľbersehen
3937 Falsches Verfahren doch richtig
3765 Struma-OP mit Sternotomie
3716 Polytrauma
3510 Falsche Verabreichung von einem Medikament
3493 Insuffiziente Schmerztherapie
3464 CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie
3239 Noradrenalin-Gabe
3229 Medikamentengabe am Op-Tag
3200 Schwieriger Atemweg
3080 Falsches Labor kontrolliert bei zwei identischen Operationen hintereinander
3059 Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation
3034 Bekannter schwieriger Atemweg - wichtige Zusatzinformationen waren nicht abgeklärt
3024 Eingabe von Kurzanamnese bei Sonographie-Anforderungen
3020 Probleme / Gefahren durch PDMS
3012 Patientenakten im Kreisssaal
2999 Eingehende Laborbefunde
2992 Patient erhält Novalgin bei bekannter Allergie
2991 √úbergabe mit falschen Angaben eines Patienten nach der Verlegung
2989 Cortison im Arztbrief vergessen
2988 Keine Chili/Telemedizin im OP möglich
2964 Echo-Befund nicht verf√ľgbar
2959 Triage der Notfallpatienten in der chirurgischen Ambulanz
2952 Kopieren auf Station
2949 OP ohne Operateur
2945 Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS
2941 Rezept f√ľr Infusionen vom richtigen Zwillingskind - Herstellungsanwe√≠sung f√ľr Infusionen vom anderen Zwilling
2939 Jod-"Unvertr√§glichkeit" wird √ľbersehen
2930 Patientenverwechslung
2928 Laufrate Opiatperfusor zu hoch
2925 Hohe Informationsverluste bei Verlegung
2913 Vorzeitige Plazentalösung
2904 Falscher Patient in OP eingeschleust
2901 Veralterte Medikamentenliste wird ausgedruckt
2875 Laborwerte
2871 Therapieentscheidende Frage wird zeitlich verzögert gestellt
2862 Falsche Eingruppierung von Privatpatienten
2854 Mangelnde Daten√ľbertragung
2848 Patient als Aussenlieger "untergegangen"
2841 Pneumothorax nicht registriert
2832 √úberwachung in der Notaufnahme
2829 Medikamentenanordnungen mit nicht-gelisteten Medikamenten
2822 Falsche ROI Planung
2819 Verloren gegangene EKG-Befunde
2816 Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogen
2811 Namensverwechslung
2808 Fehlende Aufklärung
2796 Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte
2779 Phenprocoumongabe wurde √ľbersehen
2777 Vorbestehende Niereninsuffizienz √ľbersehen
2762 Falsch positiver V.a. Mamma-Rezidiv
2753 Arzneimittelinteraktionen
2751 Unbemerkte Einnahme eines Antikoagulanzes
2749 Wiegefehler bei Aufnahme
2727 Deutliche Verzögerung durch Unterbesetzung auf Station
2716 √Ąnderung der Personalstrukturen im Pflegebereich
2687 Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik
2684 Ungelöste Arztbriefspeicherproblematik
2680 Gefährliche MTX-Überdosierung
2646 Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinlösung MAT-Blut gesammelt und gewaschen
2645 Unterzucker und Exsikose f√ľhren zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP
2636 Falsche Etikettierung v. Blutentnahme
2618 F√§lschliche Verabreichung einer Chemotherapie aufgrund eines Fl√ľchtigkeitsfehlers
2617 Falsche Eingabe Bilirubin-Wert
2578 Patientenverwechslung
2565 Nachblutung nach ambulanter OP - keine Akten verf√ľgbar
2547 Fraktur wurde verzögert festgestellt
2497 Kein Zugriff auf Arztbericht in der Organisationssoftware
2462 Nachanforderungen, wenn Proben bereits im Labor sind
2453 Fehlende Konturen f√ľr Bildmatching zur Lagerungskontrolle
2426 Fehltransfusion FFP
2417 Patient war im Computer nicht abrufbar
2416 Arztbrief mit falscher Gesamtdosis; fehlende Eingabemöglichkeit
2402 Medikamenten√ľberdosierung durch mi√üverst√§ndliche haus√§rztliche Einnahmeverordnung
2399 Operation als mutmaßliche Folge von Heparininjektionen
2398 Zuwenig Platz im Kardex f√ľr alle Dokumentationsaufgaben
2396 Fehltransfundiertes GFP
2382 Opiat-√úberdosierung
2381 Patient mit Hyperkaliämie zur Notfalldialyse
2378 Notarzt in der Prämedikationssprechstunde nur bedingt hilfreich
2377 Mangelnde EDV-Schulung der √Ąrzte
2375 Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt
2374 Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt
2348 Schwierigkeiten vor Thrombolyse
2345 Unvollständige Befundmitteilung nach Entlassung
2340 Überleitungsprobleme (fehlende ärztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten
2337 Falscher Rh-Faktor
2319 Dokumentation der Vitalparameter- und Schmerzintensität ungenau
2309 Operative Behandlung auf Basis unzulänglicher CT-Diagnostik geplant
2300 Lagerung auf falschem OP-Tisch
2297 Patient nach Sturz bekommt kein Schädel-CT
2293 Versp√§tete Befund√ľbermittlung nach Entlassung
2269 Kein präoperatives EKG bei älterem Patienten mit bekannter KHK,
2268 Patient wird nach großer Bauch-OP kreislaufinsuffizient - Hochgradige Aortenstenose erst postoperativ auf der Intensivstation diagnostiziert.
2259 Unterschiedliche Kurvenf√ľhrung im gleichen Kurvenblatt
2248 Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz
2239 Aktuelle Telefonnummern werden bei Aufnahme nicht erfragt
2207 Pflegebegleitbericht von Pflegeheimen fehlt
2200 Elektronisch gespeicherte Röntgenbilder werden nur mit Familiennamen/Vornamen (ohne Geburtsdatum) angezeigt
2196 Zweite onkologische Nebendiagnose √ľbersehen
2185 Herzkatheterpatienten in der Onkologie
2184 Doppeleintragung von Patienten im SAP mit oder ohne geringf√ľgig anderem Namen
2171 Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten
2132 Wiedererwachen im Aufwachraum unter Midazolam
2125 Fehlende Doku einer PCEA-Pumpe
2121 Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie
2118 Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch √ľbersehene Antibiotikaprophylaxe
2114 Patient wurde vor OP nicht √ľber die Operation aufgekl√§rt
2108 Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP
2093 Wichtige Patienteninformationen f√ľr die Patientenversorgung gehen im Aufnahmeprozess unter
2090 Infektiösität eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplant
2068 Haftfähigkeitsschreibungen
2064 Keine Information an An√§sthesiearzt √ľber zunehmende Neurologie bei PDK
2057 Patientenkurven nicht jederzeit verf√ľgbar
2054 Zunehmender Dokumentationsaufwand durch PKMS und Pflegeplanung
2037 Nicht vorhandene Befundmappe f√ľr Untersuchung
2029 In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie
2028 Aktuelle Patientendokumentation √ľber 12 Stunden nicht auffindbar
2007 Intensiv-Briefe tauchen nicht im SAP auf
1997 Langes Warten auf Laborwerte in der Notaufnahme
1988 Un√ľbersichtliche Kurvenf√ľhrung
1980 Fehlende chirurgische OP-Einwilligung
1948 Organisation Transport Mikrobiologiematerial
1946 Hypotonie wurde nicht bemerkt
1945 Nicht vorliegender Befund von Voroperation
1944 Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an
1943 Gestörter Informationsfluss
1941 Gerinnungsmanagement bei schlechter Dokumentation
1940 Infektiöse Patienten
1925 Keine Papierdokumentation
1919 Fehlende schriftlicher Befund
1906 Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter größerer Operation
1890 Angeordnetes EKG nicht geschrieben
1837 Ambulante Kardioversionen
1809 Befunde
1804 Aktenf√ľhrung
1791 Freigabe der Briefe aus anderen Abteilungen
1790 Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten.
1774 Bekannter Befund irrgeul√§rer Antik√∂rper bei Aufnahme √ľbersehen
1741 Ausgelagerte internistische Patienten auf chirurgischen Stationen
1740 OP Programme gefahrengeneigt ausgeschrieben
1739 Mehrfachverwendung von Patientenetiketten
1729 Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation
1722 √Ąnderung der Analgesieanordnungsb√∂gen
1716 Fehlende Schmerzerfassung (Fallpfadanalyse)
1709 Falsche Blutkonserve
1700 Fehlende Wahlleistungsanträge
1687 Verwechslung des Narkoseprotokolls mit dem Risikodokumentationsformular
1686 Entlassmanagement
1669 MRSA-Patient-I
1660 unklar geregelte Zuständigkeit desDiabetesteam ausserhalb der Regelarbeitszeit
1654 Medikamentenallergie
1630 Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer Niereininsuffizienz
1625 Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2)
1566 MRSA-Screening in der ZNA
1551 Hygiene MRSA Checkliste
1548 Patient mit bekannter Infektion im Wartebereich der Röntgenabteilung
1517 Patient kommt in den OP mit Hypokaliämie
1510 Irrt√ľmliche Gabe eines allergenen Medikamentes
1491 Mehrere Tage alter Thrombopenie-Befund taucht erst nach Anlage des PDK auf
1490 Intraoperativ aufgetretene allergische Reaktion wird nur m√ľndlich weitergegeben
1486 Allergie bekannt - trotzdem versehentlich "allergenes" Medikament angeordnet
1475 Management einer schweren Sepsis
1470 Lungenembolie durch vergessene Thromboseprophylaxe.
1469 Narkose am Dialysetag
1460 Verschobene elektive Operation. Hyponatriämie in Substitution
1448 Beinahe-Überdosierung von Paracetamol beim Säugling
1431 Patient mit Tbc-Verdacht ging √ľber AWR
1429 Probleme bei Planungsmanagement im OP außerhalb der Regelarbeitszeit
1414 Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben
1398 Elektive Operation bei einem hochseptischen Patienten
1396 Transfusion von inkompatiblem Blut aus Notfallkonserve.
1388 Nierenversagen nach Kontrastmittelgabe
1375 Beinahe √ľbersehenes Kompartment-Syndrom bei hohem Schmerzmittelbedarf
1373 fehlende neurologische Befunderhebung bei eindeutiger Anamnese
1371 Eingriff heute noch notwendig - 6-H-N√ľchternheit abwarten oder nicht
1369 OP "heute" nicht mehr dringlich indiziert - Metformineinnahme - Bestellen in die Schleuse zur Prämedikation und zur Narkoseeinleitung
1340 Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern
1335 Keine Arzt-zu-Arzt-√úbergabe auf der √úberwachungsstation / Tachykardie wird verkannt
1330 Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen
1325 Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg"
1324 Übersehene Hypoglykämie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen
1321 Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte
1278 Hygienefehler
1273 Kreuzblut beim Polytrauma
1256 mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel während Einleitung
1216 Befunde bei falschem Patienten in die Krankenakte eingeordnet
1214 Verzicht auf Arterielle Blutdruck-Messung unter Nitro-Perfusor.
1200 Beinahe Patienten-Schädigung wegen Dokumentationsfehler
1189 Seitenangaben von Röntgenbild vertauscht
1177 Kompressionsstr√ľmpfe
1106 Epiduralkatheter bei therapeutischer Antikoagulation
1104 Thromboseprophylaxe erst auf Nachfrage des Patienten
1099 Motorische Schwäche nach einer Operation
1024 Nach der Notaufnahme wurde eine vorbestehende Niereninsuffizienz √ľbersehen
1018 Beinahe-Durchf√ľhrung einer Spinalan√§sthesie nach einer nicht dokumentierten LWMH-Gabe
1016 unzureichende präoperative Vorbereitung
1001 Status als Zeuge Jehovas vor OP nicht bekannt
987 Unerkannte Allergie f√ľhrt zu Kreislaufinstabilit√§t
966 Frustrane Versuche einer ZVK-Anlage
962 fehlende Blutgruppenbestimmung bei einem Intensivpatienten
893 Unzureichende präoperative Diagnostik
888 Stationsmanagement präoperativer Patienten
852 Bauchaortenaneurysma (BAA) als V.a. Appendizitis aufgelegt
811 Zahnschädigung bei schlechtem Zahnstatus
808 DK-Anlage als Vorbereitung f√ľr eine OP gescheitert
807 Fehlende Dosisangabe auf Prämedikationsbogen
682 Röntgenbefunde ausdrucken
647 Verwechslung der Unterlagen bei Patienten zur OP
617 Unvollständige Dokumenation von Vorerkrankungen auf dem Anästhesieprotokoll
606 Mangelnde Kommunikation im Zusammenhang mit PDK-Anlage bei noch fehlenden Befunden
557 falscher Patient im OP
556 Hypokaliämie
443 Chirurgisches Hygieneverständnis
427 Blutgruppenschein
405 fehlende postoperative Vitalparameter√ľberwachung auf peripherer Station
278 Falsches Umsetzen der Hausmedikation in der Klinik
242 Prämedikation Patient im AWR
217 Kind zu elektiver Diagnostik schlecht vorbereitet
206 Unvorhergesehen schwierige Intubation da Vor-Narkose-Protokoll nicht angesehen wurde
178 Verzögertes Erkennen einer Hypoglykämie
170 Lungenödem bei Ausleitung
144 Keine Ery-Konzentrate bestellt
129 Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP
127 Fehlzuweisung eines Stroke-Patienten durch den Rettungsdienst
108 Grenzwertig hoher Kaliumwert ohne Laborkontrolle √ľber mehrere Stunden
92 Bei Prämedikation in Schleuse: Maligne Hyperthermie durch Eltern nicht mitgeteilt worden.
90 Personalknappheit im Notfall: Unerfahrener Kollege im Schockraum. Dort Pat mit Bauchaortenaneurysma
80 Krampfanfall durch versehentliches Absetzen der antikonvulsiven Medikation
79 Bilanzierungsmangel f√ľhrt zur Herzinsuffizienz
73 Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS) √ľbersehen, Atempausen im AWR
65 Fehlende Information bei Z.n. LKG-Spalten-OP
30 √úbersehene Allergie (Latex)

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.