Ereignisbericht lesen |
Leckage am Beatmungsfilter durch Kapnometrieöffnung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Öffnung im Beatmungsfilter für die Seitenstromkapnometrie wurde bei der Ãœbernahme des Patienten auf das Transportbeatmungsgerät nicht mit einem Verschlußstopfen richtig verschlossen. Erst am Sättigungsabfall an der Schleuse wurde der Fehler bemerkt, nachdem kurzfristig mit einem Ambu-Beutel beatmet werden musste. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie innerklinischer Transport Beatmung Beatmung (Geräte und Zubehör) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ambubeutel im Bereich der Schleuse sofort griffbereit. - Ausnahmsweise Monitoring auf dem Weg vom OP zur Schleuse. -Ruhiges Suchen nach dem Fehler | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nach Anschließen des Patienten an den Oxylog, durch einen sehr erfahrenen Mitarbeiter, erfolgte keine Kontrolle durch mich. | |||
Eigener Ratschlag | Egal wer den Patienten von einem auf das andere Beatmungsgerät übernimmt - eine Kontolle einer ausreichenden Beatmung mit dem neuen Gerät muß durch das Team nochmals erfolgen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
immer wieder auftretendes systematisch-latentes Problem Sensibilisierung für dieses Problem Es ist ein lückenloses Monitoring beatmeter Patienten zu fordern. Warum macht man kein CO2 dran ? Checklisten ? Dienstanweisung: lückenloses Monitoring bei allen beatmeten und instabilen Patienten (Co2, SpO2, RR etc) | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Intaktheit der Ausrüstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |