Ereignisbericht lesen

    



  Änderung des Anwendungsbereiches eines PflegeproduktesRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandlokal-toxisch-chemische Reaktion
Wichtige BegleitumständeÄnderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient stellte sich zur elektiven OP ein; bereits auf der Liege im OP wurde der Patient im Achselbereich bds. sowie sternal mit dem Reinigungsprodukt gereinigt (bereits in Narkose); sonst verlief alles weitere ohne Auffälligkeiten; am Folgetag der OP klagte der Patient bereits über Schmerzen im Bereich einer Achsel mit bereits einer nach dorsal auslaufenden Rötung; am darauffolgenden Tag Zunahme der Rötung und Schmerzen, nun auch Rötung der anderen Achsel und sternal; es wurde eine lokal- und systemische-Behandlung eingeleitet, unter dieser zeigte sich eine deutliche Besserung, so dass der Patient nach einem weiteren Tag in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden konnte; Nachforschungen haben ergeben, dass das Anwendungsgebiet des Pflegeproduktes sich in den Nicht-körperlichen Bereich verschoben hat, wir aber nicht darüber informiert wurden. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Patientenverletzung / Gefährdung
Alarmierung
Informationsfluss
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Sofortige Reaktion mit Entsorgung des Produktes; umgehende Einleitung der Therapie des Patienten; Information des Herstellers
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.