| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenverwechslung Rapifen - Fentanyl | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Notfallmäßiger Eingriff bei einer Patientin im Kreissaal. Die Anästhesiepflegekraft bringt eine Ampulle Rapifen in den Kreissaal mit in der Annahme es handle sich um eine Ampulle Fentanyl. Das Rapifen wird im Kreissaal mit einer dort bereitgestellten Ampulle Fentanyl zusammen aufgezogen und mit einem Fentanyl Etikett versehen angereicht und verabreicht. Nach dem Eingriff wacht die Patientin schnell wieder auf und ist gut orientiert, zeigt keinerlei Auffälligkeiten. | Schlagwörter | ||
| Geburtshilfe Kreißsaal Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Beschriftung von Spritzen etc. Medikamente Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ereignis wurde innerhalb kurzer Zeit erkannt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es erfolgte keine Kontrolle der aufzuziehenden Ampullen. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Medikamentenverwechslungen passieren sehr häufig. Manchmal werden sie gar nicht oder erst nach Applikation bemerkt. Wir empfehlen vor jeder Medikamentengabe die Anwendung der 6-R-Regel (siehe Anhang) | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |
| Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Word-Dokument |