Ereignisbericht lesen

    



 Sterben im KrankenhausRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPalliativer Patient im Sterbeprozess.
Wichtige Begleitumstände Schmerztherapie mit Opiaten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient befand sich in der Finalphase. Aus Mangel an Einzelzimmer wurde der Patient in ein Untersuchungszimmer verlegt. Der Patient war somnolent und außerhalb des Sichtbereiches der Pflegenden. Es gelang nicht, ein Zimmer fĂŒr den Patienten zu rĂ€umen, damit dieser wĂŒrdig und im Beisein seiner Angehörigen sterben konnte. Beim Betreten des Zimmers mit Angehörigen lag der Patient verstorben im Bett. Niemand hatte mitbekommen, dass der Patient gestorben ist.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Personalverteilung
Platzmangel
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Bettensituation, Personalmangel
Eigener Ratschlag GeschĂ€ftsfĂŒhrung, Stationsleitung, Belegungsmanagement.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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